早孕期评估胎儿面部轮廓指标及其在18-三体早期诊断中的研究

发布时间：2017-12-25 09:33

本文关键词：早孕期评估胎儿面部轮廓指标及其在18-三体早期诊断中的研究　出处：《山东大学》2016年博士论文　论文类型：学位论文

【摘要】：研究背景：临床资料显示,众多疾病从患者面部结构可以获得重要信息。如颅内压增高导致“落日征”,心脏二尖瓣狭窄导致“二尖瓣面容”,唐氏综合征表现的眼距宽、低鼻梁等。同样,可以从患者面部结构特征及表现提高相关疾病的诊断率。受此启发,胎儿产前筛查同样可以通过对胎儿面部结构的观察发现特殊的面部异常表现来对重要结构异常、染色体异常相关疾病等达到提示及筛查作用。与成人面部平面相反,胎儿面部以凸起为特征,主要受颌部发育影响,结构异常如小下颌、上颌发育不全、上牙槽嵴断裂都可以影响面部凸起程度。染色体异常导致的相关疾病常常合并上述结构异常,故导致面部平面改变。对于胎儿面部轮廓的评价需要有可依赖、有标准、有临床普及性且可跟随和对照的测量方法。然而,在产前超声诊断中简单和正确评价面部轮廓发育的方法仍很匮乏。能否用现有的超声技术发现简单且可重复性好,可以用简单明确的体表标记而不会受骨质结构妨碍,并且不用考虑特殊声波角度的方法。就目前超声技术的发展,三维超声可清晰、直观、全面地显示颜面结构的外形及比邻关系,可补充二维超声的不足,可提高眼距过宽或过近、下颌过小、鼻孔外翻等颜面部畸形的检出率；另外,三维超声已成为用来定义早孕期确切的矢状切面的必要工具。这为找出上述简单、可靠、有效的评估胎儿面部轮廓的方法奠定技术基础。Riedel 1952提出了"point A-nasion-point B" (ANB)角度(nasion是额叶和鼻骨交叉的最前点)的定义,用于评估上颌校正的诊断、预后、治疗计划的制定,为产前超声对胎儿面部轮廓评估产生了推动作用。近几年有学者通过收集正常数据研究将用于产前版ANB角度重新命名为上颌-鼻根-下颌(Maxilla-nasion-mandible, MNM)角度,意味着MNM可以作为一个评估胎儿颌部发育的有用工具。Vos FI, de Jong-Pleij EA等研究证实MNM是在第二、三孕期评估胎儿面部轮廓异常、诊断特殊面部异常较好的指标。面部轮廓线定义为通过下颌骨边缘的中点与鼻根的连线,是描述面部凸凹的直观指标。颌部发育异常在胎儿期及出生后会带来不同程度的生理及心理问题。颌部发育异常常与吞咽功能异常相关,可引起羊水过多、影响呼吸及产后喂养；出生后可导致语言、咀嚼、牙齿矫正问题,并且可引起不同程度心理问题。上述指标对于单纯的颌部发育异常诊断具有肯定的提示作用,同样对于伴有颌部发育异常或者伴有特殊面部轮廓的染色体疾病的诊断又提供一个较好的提示参考。常伴有特殊面部特征的染色体疾病,主要为染色体非整倍异常,如21-三体(又称唐氏综合征)、18-三体及13-三体等,是染色体疾病中最常见的一类,在明确妊娠中发生率约为3%-4%,并且随着孕妇年龄的增加发生的风险亦增加。非整倍体异常亦是我国优生优育要求中需重点筛查的疾病。但是,具有典型结构畸形的非整倍体异常胎儿比例不高,以21-三体为例,仅25-33%胎儿产前超声可检出明显的结构畸形。目前,在早孕期(本研究中所指早孕期均是指顶臀长(Crown-rump length, CRL)为45～84m),应用超声颈项透明层(Nuchal translucency, NT)筛查联合血清学检查,唐氏综合征与18-三体均具有独立的风险率计算,但仍然存在一定漏诊率,且假阳性率较高,以18-三体为例在美国12孕周漏诊率为72%,18周为65%。在人口众多的我国胎儿期漏诊率也不容小觑,另外在我国不是所有孕期妇女都行早孕期非整倍体筛查,且筛查力度及差异较大；随着我国二胎政策的开放及高龄孕妇的增加,血清学检测的力度下降,这就意味着非整倍体胎儿产前筛查面临新的严峻的局面。因此,国内外学者至今仍不断致力于通过发展超声技术来研究新方向新指标以提高早孕及中孕早期非整倍体异常的检出率,降低漏诊率及缺陷儿的出生率。非整倍体染色体异常胎儿均存在一个共同特点,就是面部多有明显的异常特征,例如21-三体存在面部扁平,眼距增宽,鼻梁塌陷的特征,而18-三体存在小下颌,唇腭裂、鼻梁低平、小耳低耳等特征。之前所述的MNM可作为评估颌部发育的一个有效指标,而胎儿期颌部是影响胎儿整个面部轮廓凸凹的主要因素,因此理论上MNM可以作为对非整倍体异常胎儿面部轮廓进行评估的有效指标。目前已有研究证实MNM在中、晚孕期评估胎儿面部轮廓异常的价值。但是MNM在早孕期(CRL 45-84mm)评估胎儿颌部发育及面部轮廓作用及临床应用价值如何,尚未有明确报导。18-三体异常较其他非整倍体疾病具有典型的面部特征(小颌,扁平面,斜额),最常见的小下颌畸形,在18-三体中的出现率可高达70%。18-三体发生率在活产儿约为1/3000,但几乎1/4的18-三体胎儿在早孕期筛查并没有明显的异常表现,只能等待敏感性较高的20周超声检查来发现主要的结构异常如心脏畸形、肢体畸形、肾脏畸形等。就目前超声仪器的发展及孕早期筛查技术的进步,我们发现许多主要和次要与18-三体相关异常——鼻骨缺失或鼻骨发育不全,NT增厚等已经能够在早孕期观察到,能否通过对反应面部轮廓的相关指标,如MNM、面部轮廓线(Facial profile, FP)等的观察,提高孕早期18-三体的检出率,仍待研究。研究目的：结合学者提出的中、晚孕期上颌-鼻根-下颌(MNM)角度可作为一个课价胎儿面部轮廊新指标,本研究主要收集早孕期MNM角度数据,观察与中孕期是否有明显差异,评估其早孕期临床应用可行性及可重复性；另外对确诊18-三体综合征的胎儿进行回顾性分析,评估反应面部轮廓的相关指标——MNM、面部轮廓线(FP)、鼻骨长度(NBL)对18-三体异常胎儿早期诊断的价值。研究方法：病例收集：参与研究的胎儿为2013年1月至2015年12月来我院行常规早孕期(CRL 45-84mm)筛查胎儿5300例。本研究经山东大学附属山东省千佛山医院伦理委员会进行审批。所有患者都获得知情同意。本研究分别由两位经验丰富且经过NT测量培训的操作医师进行,两位医师在不知孕妇孕龄及有另一位操作者数据的情况下进行测量。通过二维超声及三维超声成像技术,获得胎儿面部正中矢状切面。正中矢状切面为胎儿处于自然伸展姿势,声束平面与胎儿颈背部皮肤垂直,显示胎儿中线结构,如间脑、菱脑、鼻骨、脊柱等,储存图像。仅有真正的胎儿面部的正中矢状切面图像被选择并且用4D view软件后期分析：我们认为作为面部轮廓图显示前额、鼻骨和下颌,上颌作为一个单一水平线不伴颧骨或下颌分支,测量MNM角度。对参与研究者进行随访,对于行羊水穿刺或脐血穿刺、染色体检查最终确诊为18-三体异常胎儿进行回顾性分析,调取异常胎儿孕早期二维及三维超声存图,通过对存储图像进行4Dview软件的后期分析,获得胎儿面部正中矢状切面(切面要求同上),测量MNM角度、FP、NBL。上述测数据与本研究初MNM角度及Vos FI等报导非整倍体胎儿的相关数据进行比对、分析。统计分析方法：收集每个操作者对相同患者的测值,用t检验来分析,两个操作者之间进行差异性分析。分析软件为SPSS19.0和EXCEL2003, P0.05有统计学意义。研究结果：参与研究5300例胎儿,共4823例可获得MNM角度测值,MNM角度可在91%正常胎儿中测量,其余因胎儿身体过度屈曲、胎儿鼻骨未显示、胎儿上颌显示不佳而无法获得标准切面,从而无法进行MNM角度测量。两名经验丰富的操作医师所测得两组数据差异无明显统计学差异,P=0.94。平均的MNM角度是11.00度±2.58度,不同操作者不同组测量值差异小于1.1度。MNM与孕周的改变没有明显相关性(P=0.15),不随孕周增加而增加或减少,MNM测值与Vos FI等研究的中晚孕期MNM角度参考值没有统计学差异,P=0.62。最终随访共42例18-三体异常胎儿。其中23例MNM角度明显增大。18-三体异常胎儿MNM角度平均值为16.6。,高于研究正常测值第95百分位数。增大的MNM角对于18-三体异常胎儿检出灵敏度为54.7%,特异度为97.4%。轮廓线(FP)在46.1%例中为负,51.2%为0,仅一例为正。FP线随着孕龄变化没有明显变化。FP线对于18-三体检出率为46%。18-三体异常中NBL为1.7±0.16SD, NBL随着孕龄有明显相关性(P0.001)。 NBL对于18-三体异常检出率为63.7%。MNM角、FP线、NBL与18-三体均明显相关。所有都显示P0.001。对于最终随访的18-三体异常胎儿,没有一例3项指标均正常,至少1项是异常的。三者联合检出率约92.7%。当NBL, MNM角,FP线三者对比时,NBL与MNM角度和FP线无明显相关性,MNM角与FP有相关性。研究结论：1、MNM可作为一个有潜力的评价早孕期与上颌、下颌有关的胎儿面部轮廓的指标；且早孕期(CRL45～84mm) MNM角度测量具有良好的可行性和可重复性。2、当早孕期超声未发现18-三体相关明显结构异常,仅发现胎儿鼻骨缺失或鼻骨发育不良时需提高警惕；而此时对MNM角度及FP线的测量对18-三体早期发现的作用是肯定的。3、MNM及FP线均能独立于孕期,可以用来作为一个固定的标记应用,早孕期即可应用。
【学位授予单位】：山东大学
【学位级别】：博士
【学位授予年份】：2016
【分类号】：R714.5;R445.1

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