胃肝样腺癌CT影像学特征的初步研究

发布时间：2018-02-03 00:36

本文关键词： 胃肝样腺癌单纯型肝样腺癌混合型肝样腺癌计算机体层扫描临床病理特征　出处：《吉林大学》2017年硕士论文　论文类型：学位论文

【摘要】：研究背景:肝样腺癌在临床非常少见,据文献报道,它的发生率为0.17%-0.36%,常见于老年人,大部分患者AFP值增高。肝样腺癌是同时具有腺癌和肝细胞癌样分化特征的一种临床少见的恶性肿瘤。组织学苏木精和伊红染色可见类似于肝细胞的嗜酸性多边形肿瘤细胞层样排列。肝样腺癌恶性度高,可以发生早期淋巴结及肝脏转移。肝样腺癌可发生于胃、肺、胰腺、膀胱、食管、胆囊、结肠、十二指肠、肝外胆管、纵隔及卵巢等脏器或组织中,其中胃肝样腺癌最常见。患者症状包括腹部不适感、隐痛、腹胀、进食后呕吐、呕血、消瘦、乏力等。肝样腺癌大部分患者可见AFP值明显增高,但部分AFP值正常。另一种肿瘤标志物CEA值也被认为与肝样腺癌有关。免疫组学方面,磷脂酰肌醇蛋白聚糖3(glypican 3,GPC3)和肝细胞单克隆抗体(Hep Par1)参与多个与肿瘤发生和发展密切相关的信号通路的调节,可用于鉴别诊断。肝样腺癌依据肿瘤细胞形态的不同分为多种亚型,临床最常见的类型是肝样癌细胞与腺癌细胞混合型,少数仅有单一细胞分化,如单纯型肝样腺癌。胃肝样腺癌是同时具有腺癌和肝细胞癌样分化特点的一种胃癌,大多数患者在血清和肿瘤组织中可检测出甲胎蛋白增高。产甲胎蛋白胃癌是指血清和肿瘤组织中甲胎蛋白呈阳性表达的胃癌,其肿瘤组织中相当一部分能观察到肝细胞癌样分化。胃肝样腺癌和产甲胎蛋白胃癌的概念既有重叠又有区别,实际可以分为3种类型:不产甲胎蛋白的胃肝样腺癌、产甲胎蛋白的胃肝样腺癌和产甲胎蛋白但无肝细胞癌样分化的胃癌。胃肝样腺癌的血管淋巴管浸润、淋巴结转移和肝转移均较普通胃癌高,尤其是肝转移率达75.6%,5年生存率则仅为9%。产甲胎蛋白但无肝细胞癌样分化的胃癌肝转移率低于胃肝样腺癌,但仍较普通胃癌为高,生存率也较低。鉴于较高的肝转移率和较低的生存率,在临床诊疗过程中有必要将胃肝样腺癌和产甲胎蛋白胃癌与普通胃癌区别开来,血清学甲胎蛋白的检测和免疫组化加甲胎蛋白染色有助于提高二者的检出率。产甲胎蛋白胃癌由Bourreille等在1970年首先报道。产甲胎蛋白胃癌具有两种组织学类型:第一种类型为髓样型,肿瘤细胞呈现多形性,呈巢样排列;第二种是分化较好的管状或乳头状排列的肿瘤细胞,细胞质呈透明样。髓样型是胃癌细胞出现了肝细胞癌样分化,肿瘤细胞的形态特征及排列类似于肝癌细胞,细胞较大,不规则,呈梁索状或巢状排列,血窦丰富;核仁大,居中,可见核分裂象,巨核或畸形核;肿瘤细胞周围可见胆汁样物质。这种同时具有胃癌形态和肝癌形态的胃癌就被称为胃肝样腺癌。超微结构显示,胃肝样腺癌的两个区域内均有肠上皮型微绒毛分化的肿瘤细胞,且组织来源于胃肠道上皮。肝样腺癌与是否产生甲胎蛋白无关,主要特征是肿瘤细胞在组织学上具有肝细胞肝癌的特征。在产甲胎蛋白胃癌中,只有20%可以观察到肝样分化,48%的胃肝样腺癌不产生甲胎蛋白,而无论是否产生甲胎蛋白,只要具有肝样结构的肿瘤细胞,其生物学行为相似。产甲胎蛋白只是胃肝样腺癌的一个重要特点,不是必要条件,因为肠化的胃黏膜能像胚胎性肠黏膜一样产生甲胎蛋白,许多胃癌产生甲胎蛋白可能表明肠化,而不是肝样分化。甲胎蛋白阴性的胃肝样腺癌可产生其他正常的肝细胞产物,如白蛋白、α1 抗胰蛋白酶(α1 antitrypsin,AAT)等,证明胃癌细胞发生肝样分化时不一定产生甲胎蛋白。产甲胎蛋白胃癌和胃肝样腺癌的主要致死原因是肝转移。目前认为,胃癌肝转移患者唯一能取得潜在治愈效果的方法是外科手术彻底切除胃癌原发灶和肝转移灶。适合手术且有希望达到治愈效果有3个条件:(1)原发胃癌病灶可行D2切除;(2)无腹腔种植和其他肝外转移;(3)肝转移灶切除技术上可行,残肝贮备有保障。若淋巴结清扫不能达到D2范围,肝转移灶切除则不被推荐。但若不存在肝外转移,姑息性的胃大部切除是能给患者带来生存获益的。如果除肝转移外还存在腹膜转移、肺转移或其他部位转移等,胃大部切除不能给患者带来生存获益。此时可选用介入治疗、消融治疗或全身化疗等。在外科治疗的策略上,产甲胎蛋白胃癌和胃肝样腺癌适用以上原则。而在化疗上,产甲胎蛋白胃癌和胃肝样腺癌对化疗药物的敏感性与普通胃癌不同,FLEP方案[氟尿嘧啶+亚叶酸钙+表阿霉素+顺铂]可能是比较有效的方案。但这两种胃癌尚无针对性的治疗策略。产甲胎蛋白胃癌和胃肝样腺癌是胃癌中的两种特殊类型,有独特的血清学和组织病理学特征,易发生肝转移,预后较一般胃癌差。产甲胎蛋白胃癌和胃肝样腺癌均起源于肠型胃癌,而且胃肝样腺癌很可能是无肝样分化的产甲胎蛋白胃癌演进而来。二者的高肝转移率可能是Met蛋白的高表达所致。甲胎蛋白血清学检测是筛查产甲胎蛋白胃癌的很好的方法。在治疗上,产甲胎蛋白胃癌和胃肝样腺癌尚无针对性的治疗方法和策略。胃肝样腺癌较大部分胃腺癌的侵袭性高,胃肝样腺癌可有早期的淋巴结转移及肝脏转移。对于胃肝样腺癌患者,即使在合理的外科治疗之后,他们的生存期极短,预后差,这些患者都会因为肿瘤短期复发治疗无效而死亡。目的:研究比较肝样腺癌两种不同亚型的临床表现、病理学及CT影像学特征。方法:回顾性分析吉林大学第一医院39例肝样腺癌患者(30例男性,9例女性)。所有纳入的患者没有肝癌病史或其他肿瘤病史,平均年龄60岁(36-78岁),其中有16例为单纯型肝样腺癌,记录这些患者的临床资料(年龄、性别、临床表现、AFP值及CEA值)及组织病理学资料(肿瘤大小、T分期、N分期、AFP染色、GPC3染色及Hep par-1水平)。两位放射医师对这些患者的资料进行双盲评审,评价它们的位置、生长方式、T及N分期、肿瘤强化方式、肝脏转移、淋巴结转移及癌栓形成,之后使用确切概率法、独立T检验及秩和检验比较分析了这些特征,P≤0.05认为有统计学意义。结果:共收集39例患者(30例男性,9例女性),平均年龄60岁(36-78岁),其中有16例为单纯型肝样腺癌,男女比例为7:1(14例男性,2例女性),在混合型肝样腺癌患者中,男女比例为2:1(总体男女比例为3:1)。单纯型肝样腺癌患者的血清AFP值明显高于混合型肝样腺癌组(U=86.5,p=0.008)。单纯型肝样腺癌对比混合型肝样腺癌,单纯型组病灶尺寸明显大于混合型组(t(25)=2.42,p=0.02),单纯型组平均大小5.75±2.13cm,混合组病灶平均大小4.27±1.48cm,单纯型组最大病灶尺寸9.5cm。免疫组化方面,单纯型肝样腺癌组的AFP值阳性率显著高于混合型组(P=0.004,Fisher's exact test),单纯型肝样腺癌组AFP值阳性率57.1%,混合型组AFP值阳性率9.1%。但混合型肝样腺癌组的GPC3值、Hep par 1值阳性率两组间没有统计学差异。肿瘤的T分期及N分期在两种不同亚型间没有差异,但在单纯型肝样腺癌组中81.3%的肿瘤为T3期,混合肝样腺癌中47.8%为T3期;单纯型肝样腺癌组中31.3%为N2及N3a期,混合肝样腺癌中30.4%为N1期。CT图像分析方面,肝样腺癌主要呈偏心性生长:单纯型肝样腺癌组环周生长率为3:1,混合型组环周生长率为4:1。肝脏转移瘤、淋巴结转移及癌栓的比较没有统计学差异。单纯型肝样腺癌组中肝脏转移瘤2例(2/16),混合肝样腺癌组中肝脏转移瘤3例(3/23);单纯型肝样腺癌组中淋巴结转移12例(12/16),混合肝样腺癌组中淋巴结转移12例(12/23)。仅在单纯型肝样腺癌组中发现1例癌栓患者,位于肠系膜上动脉与门静脉汇合处。2组中的所有肝样腺癌均表现为不均匀强化,各期强化表现没有统计学差异。混合肝样腺癌组中78.3%的病灶位于幽门处,在单纯型肝样腺癌组中75%病灶位于幽门处,但在胃幽门处,混合肝样腺癌(60%)较单纯型肝样腺癌(40%)更常见。肿瘤的T分期及N分期在两种不同亚型间没有差异,但在单纯型肝样腺癌组中87.5%的肿瘤为T4期,混合肝样腺癌中69.5%为T4期;N3a及N3b期淋巴结转移100%见于混合型肝样腺癌,两种亚型大部分为N3a及N3b期。结论:尽管单纯型胃肝样腺癌和混合型肝样腺癌很相似,但肿瘤大小、AFP值、癌栓及T、N分期方面与单纯型胃肝样腺癌更加相关。未来大样本的研究将增加对此的理解。
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【学位授予单位】：吉林大学
【学位级别】：硕士
【学位授予年份】：2017
【分类号】：R735;R730.44

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