超声影像在甲状旁腺结节发现与诊断中的应用

发布时间：2020-01-30 20:28

【摘要】：甲状旁腺(parathyroid gland, PG)作为重要的内分泌腺之一,具有体积小、数量多、位置变异大等特点。其分泌的甲状旁腺激素(parathyroid hormone, PTH)参与体内钙磷平衡的调节,具有升高血钙、降低血磷的作用。当甲状旁腺发生器质性改变时,多数情况下合并有PTH的过度分泌,进而引发甲状旁腺功能亢进症(hyperparathyroidism, HPT)。PTH的毒性作用会使其效应器官发生相应的病理损害,临床症状涉及多器官、多系统,如肾结石、骨痛、异位钙化等。发生病理改变的甲状旁腺,会在腺体的某个区域或在整个腺体内呈现结节状改变。根据发病机制及结节的性质,可将甲状旁腺结节分为四种类型,即甲状旁腺囊肿(parathyroid cysts,PCs)、甲状旁腺腺瘤(parathyroid adenoma, PTA)、甲状旁腺增生(parathyroid hyperplasia, PTH)和甲状旁腺癌(parathyroid carcinoma, PTC)。甲状旁腺囊肿既可能是原发性囊肿,也可能是由甲状旁腺腺瘤囊性变等所致,多为意外发现。除个别患者血PTH升高外,多数病例由于囊肿体积较小而无特殊临床症状；甲状旁腺腺瘤可能由基因突变或信号转导异常等引起,其特点是发病隐匿,病程的早期临床表现不典型,极易引起漏诊或误诊,而病程晚期病情加重且易波动,发生甲旁亢危象(hyperparathyroidism crisis)的几率较大；甲状旁腺增生多发生于慢性肾脏病长期维持透析患者,血清PTH升高明显,骨痛、异位钙化等临床症状较为常见,严重者会影响患者的生存质量；甲状旁腺癌极为少见,多生长缓慢,可侵犯周围组织,常有典型的甲旁亢表现。因此,积极探索甲状旁腺结节的诊断及治疗具有十分重要的临床意义。大量临床研究表明,外科手术是甲状旁腺结节的首选治疗方法,通过切除病变的腺体,可从源头上降低或减少甲状旁腺激素的分泌,从而缓解或终止其效应器官的病理损伤。对甲状旁腺结节精确的术前、术中定位及定性是手术切除成功与否的关键。现代影像学手段对大多数疾病具有一定的无创性定位诊断价值。其中,对颈部浅表器官疾病的诊断,高频超声(high resolution ultrasonography, HRUS)的价值不断凸显,被公认为诊断此类疾病的临床首选影像学方法。高频超声具有高空间分辨率、时间分辨率和速度分辨率,且成像模式丰富。其中,二维超声(two-dimensional ultrasonography,2D-US)可以对结节的大小、数目、位置、来源、内部结构、与周围组织的关系等做出初步的判断,并且具备独特的实时成像能力。彩色多普勒超声(color doppler flow imaging, CDFI)能显示结节的滋养血管来源及其血流动力学情况,可以辅助判断结节的性质；超声造影(contrast-enhanced ultrasonography, CEUS)可以显示结节内部的微循环情况,有助于从血流灌注方面鉴别结节的良恶性及了解结节的生长演变过程；实时弹性成像(real-time elastography, RTE)可以定量化显示病灶的质地,辅助鉴别结节的良恶性；三维超声(three-dimensional ultrasonography,3D-US)可提供结节的空间构象,清晰显示结节周边的组织结构关系,容积重建后可以算得结节的体积。另外,在超声引导下的穿刺活检安全、准确、有效,可用于明确结节的性质,指导下一步的治疗。但是目前对于超声诊断甲状旁腺结节的理论体系尚不完善,应用研究尚不充分,关键的技术要素和科学的检诊思维需要深入探讨。本课题拟从研究甲状旁腺囊肿、原发性甲状旁腺腺瘤及肾性甲状旁腺增生的超声影像特征入手,探讨超声影像在甲状旁腺结节的发现与诊断中的应用。第一部分超声影像在甲状旁腺囊肿诊断与鉴别诊断中的应用研究目的：探讨甲状旁腺囊肿的超声影像特征,以期提高甲状旁腺囊肿的诊断能力。研究对象：2011.1-2014.3年间于长征医院超声诊疗科经颈部高频超声检查发现的11例甲状旁腺区域囊肿患者。研究方法：详细记录各病灶的二维、彩色多普勒、三维容积重建等超声影像表现,全部患者行血清PTH、血钙、血磷的检测及超声引导下囊肿的细针穿刺,观察囊液的物理性状,并进行囊液内PTH检测。5枚囊肿实施了超声引导下聚桂醇硬化治疗,6枚囊肿实施了射频消融治疗。研究结果：11例患者中,仅2例因吞咽不适感和颈部异物感主动行颈部超声检查,其余均无症状。全部患者血清PTH、血钙、血磷处于正常范围。所有囊肿均表现为位于下甲状旁腺区(左下4枚,右下7枚)的、突出于甲状腺外的类圆形囊性结节,吞咽时与同侧甲状腺呈不同步运动,加压探头时可见囊肿与甲状腺分离；囊肿境界清晰,囊壁光滑,囊液透声良好,其内无点状强回声或漂移的细密点状回声；CDFI显示囊壁上未见明确的血流信号；CEUS显示结节内无造影剂充填,但囊壁呈等增强。三维容积重建算得囊肿的体积为3.02ml～12.89ml,平均(6.20±4.51)ml。囊液PTH测定结果均高于血清正常值上限,为98pg/ml～205pg/ml,平均(123.25±32.39)pg/ml。所有囊肿在聚桂醇硬化或射频消融后均明显缩小乃至消失。结论：甲状旁腺囊肿与发生在肝、肾等脏器的单纯性囊肿具有相似的超声影像表现,但特异性不强,囊液PTH定量分析是最可靠的诊断方法。超声引导下甲状旁腺囊肿的穿刺抽液联合硬化或消融术,是一种安全有效的微创治疗方法,值得临床推广。第二部分超声影像在原发性甲状旁腺腺瘤发现与诊断中的应用研究目的：总结甲状旁腺腺瘤的多模式超声表现,并探讨腺瘤的大小与血清生化指标之间的相关性,以期提高超声对甲状旁腺腺瘤及由其导致的原发性甲状旁腺功能亢进的早期发现与诊断能力。研究对象：2011.1-2014.3年间于长征医院超声诊疗科发现的15名甲状旁腺实性结节患者。研究方法：采用正常对照(10名健康志愿者的19枚正常甲状旁腺)与自身对照(患者双侧甲状旁腺对照),确定甲状旁腺腺瘤的超声影像表现；患者同步进行99mTc-MIBI平面显像检查、血液生化检查(血钙、血磷、血PTH)；以穿刺活检标本或外科手术标本的病理学诊断为金标准。研究结果：15名患者超声共检出24枚甲状旁腺区实性结节。为明确甲状旁腺区结节的病理性质,11人(73.3%)16枚结节进行了超声引导下甲状旁腺结节的粗针穿刺活检,3人(20%)7枚结节进行了细针穿刺活检及洗脱液测定,1人(6.7%)1枚结节进行了外科手术切除。最终病理诊断22枚为甲状旁腺腺瘤,误诊的2枚结节分别为甲状腺结节与淋巴结。MIBI平面显像共检出16枚甲状旁腺区异常浓聚灶,最终病理诊断15枚为甲状旁腺腺瘤,1枚为甲状腺结节。超声及MIBI平面显像的敏感性分别为95.5%(21/22)、68.2%(15/22)；阳性预测值分别为91.3%(21/23)、93.8%(15/16)。在10名志愿者中,超声检出正常甲状旁腺共19枚,核素平面显像均表现为阴性结果,生化检查均在正常值范围；在15名患者中,超声检查正常甲状旁腺共12枚,核素平面显像均表现为阴性结果。本课题的统计学研究发现单枚结节患者结节的体积与血清PTH、血钙、血磷不相关；多枚结节患者结节的总体积与血清PTH、血钙、血磷不相关；多枚结节与单枚结节患者之间,结节的体积、血钙、血磷均无明显差异,多发腺瘤的血清PTH与单发者之间的差异有统计学意义(P=0.013)。结论：原发性甲状旁腺腺瘤的大小与其分泌功能无关。结合核素扫查可能提高超声对腺瘤的诊断符合率。第三部分肾性甲状旁腺增生的超声影像特征与血清生化指标的相关性研究研究目的：总结肾性甲状旁腺增生的超声影像特征,并探讨其与血清生化指标的相关性,试图通过超声影像来判断增生结节的功能状态。研究对象：2011.1-2014.3年间就诊于长征医院超声科的23名尿毒症维持透析患者。研究内容：增生腺体的数量、体积、超声影像表现、血清生化指标及病理学表现。研究方法：对23例尿毒症维持透析患者进行颈部高频超声检查,记录病变腺体的数量、超声影像表现等。对全部患者进行了生化检查(血钙、血磷、血PTH)及病理活检(以穿刺活检标本的病理学诊断为金标准)。对结节的数目、位置、特征性声像图与血清PTH、血磷、血钙进行统计学分析。研究结果：23例患者的63枚甲状旁腺区结节均经活检病理证实为甲状旁腺增生结节。超声诊断的准确率为100%。对23例患者行多模式超声检查,其中,4例为单枚结节病变,7例为两枚结节病变,4例为三枚结节病变,7例为四枚结节病变,1例为五枚结节病变。63枚结节经三维重建的体积约0.0156ml～3.91ml,平均(0.998±0.959)ml。每一枚增生旁腺的体积或每位患者增生腺体的总体积与血清PTH、血磷、血钙均不相关。增生结节的数目与血清PTH值强相关(P0.0001,r=0.681)、与血磷中等相关(P0.05,r=0.493)、与血钙不相关；不同位置增生结节的血清PTH值、血清钙、血清磷均无明显差异；血钙与PTH呈负相关(P0.05,r=-0.517),血磷与PTH显著正相关(P0.0001,r=0.818)；大多数结节超声造影呈等增强(58/63),彩色多普勒超声呈丰富血流信号(58/63)。本课题将肾性甲状旁腺增生结节的超声图像分为两种类型,即弥漫性增生型(diffuse hyperplasis, Ⅰ型)、结节样增生型(nodular hyperplasis, Ⅱ型),又将Ⅱ型分为结节样增生无钙化型(nodular hyperplasis without calcification, Ⅱa型)及结节样增生伴钙化型(nodular hyperplasis with calcification, Ⅱb型),其中,Ⅰ型43枚,Ⅱa型11枚,Ⅱb型9枚。Ⅰ型与Ⅱ型之间及Ⅱa与Ⅱb型之间的血清PTH、血钙、血磷及体积均无显著差异(两个独立样本t检验)。结论：增生腺体数目与血清PTH及血磷有一定关系。不同类型增生结节的分泌功能可能不同。进一步的研究拟借助细针穿刺抽吸物洗脱液PTH来评价每枚结节的分泌功能。
【学位授予单位】：第二军医大学
【学位级别】：硕士
【学位授予年份】：2014
【分类号】：R445.1

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