胸主动脉瘤影像学与常用外周血实验室指标相关性研究

发布时间：2020-03-31 18:59

【摘要】：背景及目的胸主动脉病变包括真性动脉瘤、假性动脉瘤、主动脉夹层、主动脉壁内血肿、穿透性粥样硬化溃疡、动脉粥样硬化等。临床上常见类型是胸主动脉扩张性病变,即胸主动脉瘤。对胸主动脉瘤发病原因的研究,认为其发生主要和以下因素有关:高血压、动脉粥样硬化、遗传性疾病、梅毒性感染、外伤、心脏导管介入手术、妊娠等。大多数胸主动脉瘤中早期无临床症状,多是偶尔通过胸部X光、CT、MR和超声心动图检查发现,随着病程进展,晚期会导致主动脉扩张,主动脉瓣关闭不全,使左心室超负荷,造成左心室扩张和心力衰竭,当胸主动脉瘤压迫邻近结构时可能会导致慢性胸痛,但是在临床上,只有当患者有严重的胸痛发作时,才提示胸主动脉瘤的发生。胸主动脉瘤临床表现多样性和复杂性,特别是主动脉夹层死亡率高,容易漏诊及误诊,所以早期诊断对胸动脉瘤非常重要。胸主动脉瘤按其病理特性分为真性、假性动脉瘤和主动脉夹层、其中主动脉夹层,又有多种分型:1、典型主动脉夹层:其病理特征为主动脉壁内层分离形成真腔和假腔,两腔之间可以相通或者不相通。2、主动脉壁内血肿:指主动脉中层内涵性血肿,此型往往与主动脉夹层并存,或者进展为主动脉夹层,大约10%-15%主动脉夹层属于此病。3、极轻微主动脉夹层:表现为主动脉壁内外膜之间轻微线状或星状撕裂,而主动脉壁中层没有伴随分离。目前超声、CT及MR影像检查均无法检出。只有主动脉造影对该类型主动脉夹层才能诊断。4、穿透性主动脉粥样硬化溃疡:动脉内膜粥样硬化斑块破溃脱落,穿透中膜乃至外膜形成的病变,可以导致主动脉破裂。5、外伤性和医源性主动脉夹层。外伤性损伤原因通常在主动脉峡部,医源性主动脉夹层多由心脏导管介入术后造成。当前诊断胸主动脉瘤金标准是主动脉造影,因其禁忌症较多,且不能三维显示胸主动脉,所以近年来逐渐被CT及MR这两项检查替代。然而所有影像学检查都需提示临床医生有怀疑胸主动脉病变前提下进行,而且CT等检查价格比较昂贵,对于胸主动脉瘤诊断不够方便、简单,所以临床上迫切希望有一些新方法为胸主动脉瘤早期诊断提供新思路。而现在国际上前瞻性研究认为应用一些生物学指标去可以早期检测主动脉夹层发生。在本课题中希望通过CT确诊胸主动脉瘤、结合经胸超声心动图,以及一些常见外周血实验室指标对胸主动脉瘤进行初步评估。本课题旨在:(1)经过CT确诊后所有患者,检测其常用临床外周血实验室指标,包括白细胞计数(White blood cell,WBC)、超敏C反应蛋白(High sensitivity C-reactive protein,HS-CRP)、低密度脂蛋白胆固醇(Low density lipoprotein cholesterol,LDL-CHOL)、脂蛋白(a)(Lipoprotein (a),LP(a))、D-二聚体(D-DIMER)。对不同类型胸主动脉瘤进行初步分析,探讨各指标在不同类型胸主动脉瘤中早期诊断是否具有一定意义。(2)在评估实验室各指标对不同类型胸主动脉瘤价值基础上,筛选出有助于诊断胸主动脉瘤的指标,并分析该指标在不同类型胸主动脉瘤中诊断价值,及其检测敏感阈值。(3)结合CT及经胸超声心动图一些特殊影像特征与该指标关系作初步探讨,为临床诊断胸主动脉瘤提供指导意义。方法 1.收集我院自2007年1月至2010年12月怀疑胸主动脉瘤的患者行CT检查共37例,采集患者临床资料,包括所有病史、年龄、性别等。并根据CT诊断结果对患者进行分组,分为典型主动脉夹层(Aortic dissection, AD)、真性胸主动脉瘤(True thoracic aortic aneurysm,TAA)、主动脉壁内血肿(Intramural hematoma,IMH)、对照组(Control group)。 2.采用盲法操作,对分组后37例患者行经胸超声心动图检查,并测量主动脉根部内径(AOD)。 3.检测所有患者静脉血,WBC、LP(a)、D-DIMER、LDL-CHOL、HS-CRP等实验室各指标。 4.经CT确诊分组后不同类型胸主动脉瘤的患者,结合超声、实验室各指标进行统计学相关性分析。结果 1、CT诊断及超声诊断 CT诊断及分组:典型AD组13例,TAA组11例,IMH组8例,对照组5例。TAA组与IMH组的发病年龄较典型AD、对照组更大(P0.05) 经胸超声心动图诊断:在典型AD组与TAA组中,测量主动脉根部内径(Aortic root diameter AOD)≥34mm。 2、常见实验室指标 D-DIMER指标:对照组的D-DIMER含量与典型AD组、IMH、TAA组比较有统计学差异(P0.05)。而典型AD组与IMH、TAA三组间D-DIMER含量相互比较没有统计学意义,P=0.3250.05,在这三组D-DIMER含量箱形图显示最小中位数295ug/l,提示当D-DIMER≥295ug/l,有可能会胸主动脉瘤发生。其他实验室指标:胸主动脉瘤最常见病因是动脉粥样硬化,而LP (a)、LDL-CHOL是动脉粥样硬化的危险因子。HS-CRP是心血管系统炎症反应的重要因子。在本研究中HS-CRP含量是以我院实验室参考值0-3mg/l为标准。对照组的HS-CRP含量与典型AD组、IMH、TAA组比较有统计学差异(P0.05)。但典型AD组与IMH、TAA三组间HS-CRP含量相互比较没有差异。LDL-CHOL指标各组间比较P0.05无统计学意义。WBC计数、LP(a)指标在典型AD和IMH组较TAA组、对照组分别有差异(P0.05),此两项指标在典型AD及IMH组对比,TAA与对照组对比没有区别。而且LP(a)指标在参考值正常范围内。典型AD、IMH及TAA组患者的D-DIMER与HS-CRP呈正相关,HS-CRP随D-DIMER含量增大而增大。因此HS-CRP水平升高(3mg/l)可以结合D-DIMER含量升高,作为诊断胸主动脉瘤一个辅助指标。 3、D-DIMER与CT、超声相关性分析: D-DIMER含量以我院实验室参考值范围(50-285ug/l)为标准,将CT确诊的典型AD组、IMH组、TAA组测量的D-DIMER含量,分为285ug/l以及≤285ug/l两组比较,两组间的D-DIMER含量有统计学差异(p=0.0490.05)。对于上述三组疾病来说,CT诊断征象合并血栓时的D-DIMER含量比无血栓含量要高。(P=0.0000.05) D-DIMER含量水平与CT诊断的上述三组胸主动脉瘤相关性对比,P0.05,说明D-DIMER水平高低对区分胸主动脉瘤具体类型无参考意义。经胸超声心动图测量上述三组胸主动脉瘤的主动脉根部内径与D-DIMER含量的相关性,P=0.0360.05,R=0.799,AOD与D-DIMER含量两者之间在胸主动脉瘤具有相关性。结论 1.当胸主动脉瘤发生时,D-DIMER与HS-CRP含量可以同时增高,胸主动脉瘤发生与D-DIMER有一定关系,若D-DIMER≥295ug/l, HS-CRP3mg/l,要考虑胸主动脉病变发生可能,须进一步行影像检查。 2.当D-DIMER超过参考值范围(285ug/l)时,经胸超声心动图测量主动脉根部内径≥34mm,要考虑有胸主动脉瘤发生可能,须进一步行CT等其他影像学检查。 3.胸主动脉瘤的D二聚体含量明显增高预示合并血栓发生要比无血栓发生要大。
【图文】：

平面图,主动脉根部,平面,胸主动脉

次屏气法完成扫描。对于呼吸困难者先给予吸氧处理。患者取仰卧位，，两上臂上举抱头，足抬高约30cm。首先进行定位图螺旋扫描，增强扫描使用CT专用高压注射器从肘静脉注入国产非离子造影剂碘海醇100ml，注射速度2.5ml／s，延迟时间20-25s扫描范围从膈上到主动脉弓上缘2cm水平，从足侧向头侧方向完成扫描。扫描条件：电压120KV，管电流100mA，层厚3mm，重建间隔1.5mm，螺距1.5，扫描时间20—25s视野320mm×320mm。采用3mm有效层厚，1.5mm间隔进行图像重建，然后将容积数据原始数据传至GE AdvantageWork station 4.0工作站进行得到多平面重组(MPR)、曲面重组(CPR)、表面遮盖法(SSD)、最大密度投影(MIP)和容积再现(VR)图像重建，得到主动脉二维及三维图像。观察胸主动脉有无异常扩张，胸主动脉各段内径情况，胸主动脉有无真假腔形成，有无内膜钙化或者内膜钙化移位，有无附壁血栓，有无心包积液及胸腔积液情况。所有患者 CT 均测量主动脉根部，主动脉根部直径测量方法于主动脉根部自左心室发出层面上一层面进行测量主动脉根部，取其最大直径为测量值。（图 1）

主动脉根部,升主动脉,超声测量,方法

骨旁左室长轴、大动脉短轴、及剑突下各切面检查常规检查心脏内部及主动脉根部结构。取样线垂直于升主动脉长轴，测量舒张末期主动脉根部内径宽度（AOD）（如图 2），肺气干扰较小，位置较高时可观察升主动脉近段（AAO)，测量其舒张末期内径宽度。观察主动脉管腔和内膜改变。病史明确情况下加行胸骨上窝扫查。观察主动脉内径及有否夹层形态及活动度、内膜剥离范围。脉冲及彩色多普勒超声用于了解心脏情况，并检测心脏各房室返流的存在和程度。本研究中主动脉根部（AOD），以舒张末期胸骨旁左室切面测量瓦氏窦为准，测量值均采用 3 个心动周期的平均值。
【学位授予单位】：广州医学院
【学位级别】：硕士
【学位授予年份】：2011
【分类号】：R816.2

【参考文献】