研究背景 近10余年,磁共振(Magnetic resonance, MR)在风湿领域逐渐得到广泛应用,为RA和AS的早期诊断提供了新的方法和思路。2009年,美国风湿病协会(ACR)与欧洲抗风湿病联盟(EULAR)共同制定了RA新分类标准,国际脊柱关节病协会亦制定了中轴型SpA新分类标准,其中分别提出MR在显示RA滑膜炎和中轴型SpA骶髂关节炎方面的作用。本文重点探讨MR在RA滑膜炎和中轴型SpA骶髂关节结构损伤中的应用情况。 目的 (1)比较RA2010ACR/EULAR分类标准中MR与临床体格检查在RA滑膜炎诊断中的差异,并评价RA2010分类标准和1987诊断标准的诊断效能,为临床RA的早期诊断和鉴别诊断提供指导； (2)评价ASAS中轴型SpA分类标准中MR与X线在显示骶髂关节结构损伤方面的能力,为临床病情评价提供指导。 方法 (1)回顾性分析2009年5月至2011年6月期间南方医科大学附属南方医院门诊和住院的122例具有临床滑膜炎体征(肿胀或压痛)的早期关节炎(病程小于6个月)患者,对其中接受MR检查的34例患者进行分析,统计其中为非RA滑膜炎的疾病种类,并对MR提示滑膜炎的患者进一步比较MR与临床检查在滑膜炎方面的差异。最后剔除上述非RA滑膜炎患者,在114早期关节炎患者中,分别以患者一年内使用甲氨蝶呤/来氟米特治疗、一年时风湿专科医生判断为RA作为诊断RA的“金标准”,评价RA2010分类标准与1987ACR诊断标准的诊断效能,并探讨MR的运用在2010分类标准中的作用。 (2)回顾性分析2009年5月至2011年3月期间南方医科大学附属南方医院门诊和住院的42例中轴型SpA患者,年龄为(29.0+5.3)岁,病程为(4.5±3.7)年,其中包括7例放射学前的中轴型SpA(non-radiographic axial spondyloarthritis, nr-axSpA)(骶髂关节炎放射学评价双侧不能同时达到II级或单侧达不到III级)和35例AS患者,由一位影像科专家盲法评价,参考修订的纽约标准中放射学骶髂关节炎评价方法进行MR评分(0级为正常；I级为可疑改变,但无特殊异常；II级为轻度改变,病变局限；III级为中度改变,出现明显侵蚀、硬化、间隙增宽／狭窄／部分强直；Ⅳ级为重度改变,侵蚀、硬化广泛,关节融合强直,评分对应为0-4分),分析MR与X线检查在中轴型SpA骶髂关节结构损伤(包括骨侵蚀、骨硬化和关节间隙狭窄三方面)评分上的差异,同时分析MR不同序列对骶髂关节骨髓水肿和脂肪沉积的显示情况。阅片者间MR评分再现性由另2位影像科专家MR盲法评分所决定,采用组内相关系数(Intraclass correlation coefficient, ICC)和一致性限度分析(Bland-Altman)对阅片者间再现性进行评价。 结果 (1)通过MR检查,具有临床滑膜炎体征(肿胀或压痛)的34例早期关节炎患者中有8例(23.5%)患者为非RA滑膜炎,分别为非特异性腱鞘炎(n=4例)、色素沉着绒毛结节性滑膜炎(n=2例)、银屑病关节炎(n=1例)和近端指间关节周围胶原沉积症(n=1例)；其余26例患者中,有35个关节提示MR滑膜炎而体格检查阴性,18个关节体格检查提示滑膜炎而MR阴性,两者探测到的滑膜炎数量分别为123和106,有统计学差异(P=0.027)；按肿胀或压痛关节数计算,基线时26例患者中有5例不符合2010ACR/EULAR分类标准,如果按MR检查到的滑膜炎数量计算,上述5例患者中有2例符合2010ACR/EULAR分类标准。 2010标准与1987标准敏感性分别为0.87和0.63(甲氨蝶呤/来氟米特使用标准)、0.91和0.76(风湿专科医生判断标准)：特异性分别为0.67和0.81(甲氨蝶呤/来氟米特使用标准)、0.56和0.92(风湿专科医生判断标准)；两种标准ROC曲线下面积(AUC)分别为0.89和0.86(甲氨蝶呤/来氟米特使用标准)、0.87和0.92(风湿专科医生判断标准)。按风湿专科医生判断标准,1年时39例非RA患者基线期符合2010标准有17例(43.6%),分别为：未分化关节炎(11=7),银屑病关节炎(n=5),干燥综合征(n=2),系统性红斑狼疮(n=1),自限性关节炎(11=2),1年时39例非RA患者基线期符合1987标准有3例,均为银屑病关节炎。按风湿专科医生判断标准,基线期符合1987标准的60例RA患者有4例不符合2010标准,其血清学均正常。 (2)修订的纽约标准放射学评分方法的MR评分再现性评价：在骨侵蚀方面,阅片者间评分差值均数分别为0(0.32)(T1W序列)、-0.05(0.30)(T1W序列+fs)和0.02(0.27)(T2W序列+fs),组内相关系数分别为0.99、1.00和0.99,在评分上没有显著差异(P值均小于0.001)；在关节间隙狭窄方面,阅片者间评分差值均数分别为0.03(0.28)(TIW序列)、0(0.33)(T1W序列+Is)和-0.02(0.41)(T2W序列+fs),组内相关系数分别为0.98、0.97和0.97,在评分上没有显著差异(P值均小于0.001)；在骨硬化方面,阅片者间评分差值均数分别为-0.05(0.32)(T1W序列)、0(0.33)(T1W序列+Is)和-0.02(0.35)(T2W序列+fs),组内相关系数分别为0.97、0.99和0.96,在评分上没有显著差异(P值均小于0.001)。 骶髂关节结构损伤的MR与X线评分比较：在显示骨侵蚀方面,MR中T1W、T1W+fs和T2W+fs序列评分与X线无统计学差异(Z=-I.072,P=0.284；Z=-0.941,P=0.347；Z=-I.739,P=0.082)；在显示关节间隙方面,MR中T1W和T2W+fs序列评分显著小于X线(Z=-2.695,P=0.007；Z=-4.242,P0.001),而T1W+fs序列与X线无统计学差异(Z=-1.753；P=0.080)；在显示骨硬化方面,MR中T1W和T2W+fs序列评分显著小于X线(Z=-4.675,P0.001：Z=-5.122,P0.001),而T1W+fs序列与X线无统计学差异(Z=-I.397,P=0.162)。 骶髂关节炎症病变的显示：MR中T2W序列+fs显示骨髓水肿患者的比例为50.0%(21/42)；T1W序列显示脂肪沉积患者的比例为46.2%(18/39)；同时存在脂肪沉积和骨髓水肿患者的比例为33.3%(13/39)。 结论 (1)在对早期RA进行分类诊断过程中,MR可补充临床体格检查在滑膜炎诊断方面的不足。结合MR与临床体格检查,运用2010标准可能使更多早期关节炎患者分类为RA。两种“金标准”都显示RA2010标准敏感性高于1987标准,特异性低于1987标准,而鉴别RA的能力相似；2010标准可能将其他关节炎和部分结缔组织病误分类为RA,对分类为RA的患者临床需加强随访；使用2010标准过程中结合1987标准可减少血清学正常RA的漏诊风险。 (2)修订的纽约标准中放射学骶髂关节炎评分方法适用于中轴型SpA骶髂关节结构损伤的MR评价；其中MR的T1W序列+fs与X线具有相似的显示骶髂关节结构损伤的能力,提示MR亦能从结构损伤方面对axSpA进行诊断和病情评价。
【学位单位】：南方医科大学
【学位级别】：硕士
【学位年份】：2013
【中图分类】：R445.2;R593.22
【文章目录】：摘要
ABSTRACT
前言
资料和方法
研究对象
方法
1. 研究步骤
2. 影像学检查和病变定义
3. RA的界定
4. 观察指标
5. 统计方法
结果
1. 一般资料及临床指标
2. 诊断表现
3. 诊断一致性
4. 鉴别情况
5. MR与X线的比较
6. MR评分再现性评价
讨论
1. MR与临床体格检查在探测RA滑膜炎中的比较
2. RA2010ACR/EULAR标准与1987标准诊断效能的比较
3. MR与X线在显示AxSPA骶髂关节结构损伤中的比较
结论
参考文献
附录
成果
致谢
【相似文献】
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本文编号：
2884886
