妇产科病历书写存在的问题及对策
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妇产科病历书写存在的问题及对策
发布日期： 2012-05-26 发布：
2011年第4期目录 本期共收录文章20篇
摘 要 目的：探讨妇产科病历中存在的主要问题，分析原因，制定对策。方法：回顾妇产科住院病历，从入院记录、首次病程记录、病程记录、上级医师查房记录、术前小结、手术记录、抢救记录、各种疾病病情告知书等记录中分析。结果：存在问题：入院记录中病史信息不全，对疾病发展变化描述欠清楚；首次病程记录诊断依据及鉴别诊断漏重要阳性体征及实验室检查，诊疗计划不具体；日常病程记录对病情变化及改变治疗未及时记录，缺乏记录的连续性；上级医师查房记录分析过浅，未及时签名；术前小结及手术记录描述欠详细；病情告知及手术同意书告知不注意个体化，千篇一律；首页空项等问题。结论：妇产科医务人员在临床诊疗活动过程中，除了需要大量的实际操作和手术外，仍然应严格按照《病历书写规范》要求规范记录临床活动整个过程，记自己所做的。科室质控员与院质控管理员应该将检查重点转移至运行病历质量检查上来。
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关键词 妇产科 病历书写 问题 对策
AbstractObjective:To investigate the medical records of Obstetrics and Gynecology is finding the main problems and analyzing the reasons for countermeasures.Methods:Review the hospital records from the first course record,course record of physician check from higher doctor,preoperative summary,surgical records,save records and various diseases telling book.Results:Now there are such problems exist:history of hospital records is incomplete.Less clear of the description for the development and changes of disease.First course record of missed diagnosis and differential diagnosis based on the important positive signs and laboratory tests.Diagnosis and treatment plan are not specific.Daily records of the disease change or treatment change are not updating timly.Lack of continuity records.higher rounds records analyzed too shallow,and no time signature.Summary preoperative and operative records are lacking of detailed description.Truth telling and informed consent procedure not shows individual.Index is empty.Conclusion:The medical staff in clinical obstetrics and gynecology should pay more attention in to record the whole process of the clinical activities according to the“Medical Record Standards”.Quality control department and hospital administrators should check the quality of medical records.
Key Wordsobstetrics and gynecology;medical writing;problem;Strategy
近几年生育第二高峰来临，妇产科工作量不断增大，在妇幼保健院的临床科室中妇产科病人占有较大比例，由于妇产科的高风险，加之近几年医疗争议的增多，给妇产科医务人员工作压力加大。病历是临床运行（医疗活动）客观的文字表达，是医疗活动中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。而文字表达的质量，表示着临床运行的质量，病历是医学法律文书，但往往部分医师在病历书写上忽略了重要的问题，而出现不该出的差错甚至引起纠纷。医师是病历的书写者，应该客观、真实、准确、及时、完整、规范书写，而病历书写是临床医师的基本功。对我院妇产科病历出现的共性问题做一个总结。
存在问题
入院记录：在孕妇和患者入院后对其疾病信息进行分析整理，从而对主诉确认，生理产科应用的是表格式病历，往往有空项，病理产科和妇科书写的是非表格病历，出现主诉与现病史不符，现病史对主要疾病发展变化及治疗经过描述欠清楚，外院检查、诊断及治疗未按规范书写，未用引号标示；产科病人在收集信息时，首先询问月经周期情况，末次月经时间，从而计算预产期，对于超期或过期妊娠者尚需从特异征兆，如恶心呕吐早期B超情况确定孕周。病史不注意询问孕前血压及孕期有无感冒、发热、阴道流血、腹痛、下肢水肿、心慌、心悸及特殊用药情况，孕期是否定期产检，首次产检的时间、地点，异常情况未记录，既往史的询问未注意有鉴别诊断意义的疾病询问，如高血压、心脏病、肾炎、糖尿病、贫血、生殖器感染性疾病；生育史中前次妊娠情况不详细，如剖宫产未详细询问手术原因时间及地点；体格检查中妇产科医师往往遗漏心肺检查，甚至阳性体征未发现，只是去关注妇产科专科检查。
首次病程记录：漏次要诊断诊断依据，妊娠合并症如贫血、脐带绕颈、宫颈炎等；诊断依据和鉴别诊断应从病史、症状、体征、实验室检查，依据不充分，重点不突出；遗漏重要阳性体征及实验室检查；鉴别时不规范描述、未描述出需鉴别的关键点；诊疗计划应具体并体现最优化的治疗原则（无伤害、效果好、经济）；而往往过于简单，“完善各项检查”即可，不具体。入院记录及首次病程上级医师未及时签名。
病程记录：上级医师查房记录：上级医师查房记录分析过浅、对病史补充、分析不到位，抓不到重点描述，对诊断及处理该明确时仍含糊其词。上级医师查房未及时签名。日常病程记录：病情发生变化时记录时间不准确、不详细，如“上午、刚才、昨晚”等等，，描述时只强调症状忽略体征或强调体征实验室检查而忽略症状；对治疗中改变的药物、治疗方式未进行说明；辅助检查异常结果无记录或未分析及处理措施；出现特殊情况值班医生记录与此前的记录脱节，各自为阵，缺乏记录的连续性。如病理结果出院时无回报，待结果回报时应补记。术前病程记录缺对手术风险进行评估，未写明向患者交代术中术后可能出现的情况、患者的意愿、手术及麻醉名称。
抢救记录：妇产科抢救往往在手术中进行，如手术结束病情平稳抢救成功，可将手术和抢救记录一起写，但必须是非表格式手术记录，如手术虽然结束病人情况仍然危重未脱离危险时，先写手术记录，待病情平稳抢救成功后6小时内写抢救记录。记录往往对当时患者的症状或体征描述不详细，缺乏对病情分析判断，只注重实验室结果，然而对异常结果分析不到位，抢救病人未告病重或病危，未开抢救医嘱。
手术记录：剖宫产手术记录大都是表格式记录，有特殊情况未补记，如宫腔填纱、子宫切口裂伤缝合、附件包块处理、合并子宫肌瘤剔出等，未详细记录附加手术过程；与术后首次记录不相符。妇科手术记录漏记术中一般情况、麻醉、生命体征、出血量、补液输血量、尿量色、对标本肉眼观察情况以及标本去向未说明。
术后首次病程记录：对手术探查情况未做简单描述，漏记手术时间、术中麻醉、生命体征、出血量、补液输血量、尿量颜色、标本肉眼观及送检情况，回病房时生命体征、处理、注意事项不具体。
病情告知、特殊检查、治疗同意书：应具体明确的交代病情、诊治情况及风险并记录，时有同一诊断告知内容不一致，不同医师告知前后不一，医师在印好的手术同意书交代，在有特殊合并症、并发症者未补充项目说明，妇科或者产科手术千篇一律，无个性化交代，告知病情及手术同意书应有重点，实际上每一种产科合并症或并发症，甚至每一个患这种病的患者，具体情况都不同，因此对每一个具体患者来说面临的最大风险也是不同的，如轻症和重症胎盘早剥预后完全不同，后者有DIC及子宫切除的危险，和前置胎盘一样还有发生羊水栓塞的可能，所以谈话的重点不一样［1］；输血同意书检查项目漏填写；医保用药未写明药物名称、检查项目名称；患者或家属签署意见和签名时不能脱离医师视线，并予以核对认可，医师签名时未写明告知的时间；手术中出现手术方式及范围与术前讨论有变化或需附加手术时应及时告知征得患者同意签字后始能手术，并详细记录、同时记录他们对此意愿。
会诊记录：申请他科会诊目的不明确，常常以协诊为目的；应明确请其他科室会诊要解决问题，并在病程记录中记录。
出院记录（小结）：诊疗经过、术中探查主要情况及手术名称、病理诊断；高危产妇、有合并症或并发症无记录特殊治疗，出院医嘱不具体、过于简单，“随诊”即可，而未对病人出院后生活指导、治疗用药物使用和疗程、何时复查等。
病案首页：①空项：身份证号码空项、护理级别、出院情况、输血、病理检查、抢救次数、签名；②不准确：姓名与身份证对不上、基本信息填写不准确；③漏填：手术栏，包括附加手术、诊断治疗性操作（腹穿、胸穿、阴道后穹隆穿刺）；④诊断：主要诊断在首页、出院小结、住院病历的出院诊断不一致。
分析原因
科室管理不到位：科主任是科室医疗质量管理的第一责任人，有的科主任对病历质量管理不够重视，对科室的质控员缺乏管理和鼓励，责任不落实，在科室内未能控制好；上级医师对病历把关不严，签字不及时，部分医师解释为平时工作忙，没时间，待病人出院归档前才签名，这种回顾性的签名难以保证对当时病情或手术记录的内容准确完整和真实，另外，归档前时间有限，签字前难以对病程记录中的每句话均认真审阅，即使发现有不足之处，此时病历已经形成难以改动，这些均至上级医师对下级医师所写记录检查把关不严，签名只是流于形式，未起到作用。
医务人员对病历质量重要性认识不足：部分医师对病历书写重要性认识不足，法律意识淡薄，未认识到认真负责记录是对自己最大的保护，而不愿在书写病历上功夫，部分妇产科医师甚至把主要精力放在手术上，认为手术做好了就是好医生。
科室医师缺乏：医院发展过快，病人数量增加较多，医师不够，医护人员长时间超负荷工作，没有时间和充足精力写好病历。
医院未信息化，院质控人员有限，难以实施全程质控。
制定对策
全程病历质控：科室质控人员和院质控员在医院信息化后能从病人入院开始对其入院记录、病程记录、病情告知及围手术期处理进行实时检查，及时提醒医务人员在书写病历中的不足，同时加强了病历书写责任心。科主任要带领你的团队做三个历练，不能再被“应查式”的运作、书写拴死。管理部门现场督导，做实时监控。不做“事后诸葛亮”，适量安排“终末”核查。
加大病历奖惩力度：现在虽然已将病历质量考评结果与科室绩效挂钩，医院还需加大对一直以来认真负责书写病历的医务人员给予奖励，有奖有惩，医护人员才有积极性和能动性，改造扣罚为主，低能低效伤情感的低端手段，强力推行“环节”管、控，“面对面”助推。力克“应查式”书写弊端。从对《病历书写规范》的学习、再学习入手，策划、组织、推进三个历练，即临床运行程序操控能力，文字表达能力，“在病情变化过程中解决问题”能力。
病历存在三个层面：格式、内容、水平。在书写病历时首先要按《病历书写规范》要求的格式来书写。病历书写的内涵，是准医疗行为，医疗作为到哪步，文字表达跟进及时，记述实时，也是判断医疗核心制度执行情况的依据。文字表达的“质量”，表达着临床运行的“质量”，注意对临床诊疗能力及文字表达能力的培养，文字应具条理性、流畅性、可读性。由于医疗行为具有不可重复性，决定了医疗行为的合法性只能由病历这个载体来承担，因此医务人员要下功夫书写病历，养成特殊情况随时记录的良好习惯，重视记录上级医师对手术风险的评估等，书写病历就是为自己制作维权的证据。
参考文献
1 戴钟英.知情、知情选择和医疗纠纷的防范［J］.实用妇产科杂志,2010,26（6）:406-408.
小餐饮食品安全专项整顿启动
国家食品药品监督管理局近日印发《关于开展小餐饮食品安全整规试点工作的通知》，决定在全国开展小餐饮食品安全整规试点工作。
根据试点工作安排，2011年为全国小餐饮整规试点年，1月～3月为第一阶段，各地制订方案，调查摸底，宣传发动；4月～6月为第二阶段，整规试点扎实开展；7月～8月为第三阶段，总结小餐饮整规试点工作，推荐好的整规经验，启动全国小餐饮食品安全专项整顿规范工作。
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