108例妊娠合并输尿管结石治疗效果的多因素分析

发布时间：2017-08-02 10:36

  本文关键词：108例妊娠合并输尿管结石治疗效果的多因素分析

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【摘要】：研究背景妊娠合并有症状的尿路结石在临床上不多见,文献报道其发病率在1：200至1：2000之间,绝大部分为输尿管结石。输尿管结石可引起肾绞痛,感染和梗阻,可能对孕妇及胎儿产生不良影响。使早产、胎膜早破的发生率较正常妊娠者升高(7% vs.2.9%)。在诊断和治疗上出于对妊娠期母婴安全的考虑有一定的难度和限制,选择安全有效的治疗措施对这一特殊人群有十分重要的意义。目前普遍认为,对于妊娠期输尿管结石,首选保守治疗,主要以解痉止痛为主。虽然对于非妊娠期病人,在药物的帮助下,直径在4mm以下的输尿管结石有95%的几率可自行排出,但所需平均时间长达40天。尽管文献报道有60%至80%的妊娠期尿路结石的患者可自行排出结石,也有作者认为由于妊娠期生理性肾积水以及尿路感染也可以引起肾绞痛及输尿管梗阻,导致这部分没有结石的病人被误诊为尿路结石,从而使结石排出率被高估,而实际上妊娠期尿路结石自发排出率可能低至48%。对于孕妇这一特殊人群而言,促进结石排出的药物如α受体拮抗剂、钙通道阻滞剂和中成药的使用均有限制,加上增大的子宫和卵巢血管对输尿管的压迫,妊娠期输尿管结石的自行排出几率可能更低,所需时间更长,可造成肾绞痛反复发作,导致流产、早产等产科并发症发病率升高。同时,保守治疗时间过长,妊娠期间使用解痉镇痛药物的累积剂量过大,可导致孕妇胎盘老化,早产率增加。对于外科治疗,目前文献观点不尽相同,有作者认为,妊娠期间应尽量采用最简单的外科处理措施比如放置输尿管支架、经皮肾造瘘引流等,待妊娠结束后再进一步处理结石,但是这些暂时性的措施需反复更换支架管或造瘘管,尤其对于孕早、中期的病人,其耐受性差,影响生活质量。随着输尿管镜技术的发展,碎石、取石设备的改良,关于使用输尿管镜术治疗妊娠期输尿管结石的报道日益增多,部分作者认为,输尿管镜术具有结石清除率高,治疗效果确切的优点,对胎儿及孕妇影响小,并不增加产科并发症的发病率,可作为该疾病的一线治疗措施。也有部分作者认为外科干预措施会使胎儿麻醉药物暴露,有致畸的可能,增加胎儿流产的风险,对其安全性持保留态度。对于手术指征目前亦无明确认识,一般认为在保守治疗无效,肾绞痛不能缓解的情况下才考虑手术干预,然而在结石未排出的情况下,’肾绞痛可能反复发作,对孕妇生理及心理均有不良影响,影响孕期生活质量,危害母婴安全.,输尿管镜取石术由于其能确切清除结石,作为妊娠期输尿管结石的初始治疗方法能避免结石何时排出的不确定性,减少肾绞痛的复发。本研究通过回顾性分析2005年至2015年期间我院住院治疗的108例妊娠合并输尿结石的患者,总结其临床特征,分析影响其治疗方法选择的相关因素,探讨输尿管镜术治疗妊娠合并输尿管结石的安全性,分析影响妊娠合并输尿管结石病人治疗效果的相关因素,分别探讨保守治疗与手术治疗的排石率或者结石清除率的相关因素,为临床工作中选择合适的病人做出合适的治疗决策提供参考。资料与方法收集南方医科大学附属何贤纪念医院白2005年1月至2015年12月期间收治的妊娠合并输尿管结石患者108例。收集所有患者的住院及门诊、产检资料,认真复习所有病人的病历记录,以妊娠期内输尿管结石是否被清除或者排出分组,统计患者的一般情况、临床症状、实验室及辅助检查结果、治疗方式及治疗效果,总结该类患者的临床特点,分析影响治疗方法选择的相关因素,探讨输尿管镜术治疗妊娠合并输尿管结石的安全性,分析影响治疗效果的相关因素。结果1、108例患者的平均年龄为27.16±4.36岁,妊娠早期21例(19.44%),妊娠中期67例(62.04%),妊娠晚期20例(18.52%),初产妇59(54.63%)人,经产妇49(45.37%)人,输尿管上段结石33例(30.56%),中段结石12例(11.11%),下段结石63例(58.33%)。结石长径平均8.47±3.58mm。65例结石小于等于8mm,43例结石大于8mm。108例患者保守治疗有51例,手术治疗57例,所有患者在住院治疗期间肾绞痛均得到缓解,共有47例结石得到完全清除或者排出。51例保守治疗的患者中,有6例因为肾绞痛复发需要二次入院,57例手术治疗患者中有1例因双J管脱出,肾绞痛复发而二次入院。所有患者均无流产及早产等并发症,无胎儿损失。2、手术治疗组的患者中镜下脓尿发生率大于保守治疗组,(OR=3.646,95%CI1.594～8.338),提示合并尿路感染是导致妊娠合并输尿管患者需要手术治疗的危险因素。3、妊娠合并输尿管结石的药物排石率与结石的位置和大小相关,与输尿管下段结石作对照,输尿管中段,和输尿管上段结石的排石率均明显降低。结石长径大于8mm的患者其药物排石率也明显降低(OR=0.172,95%CI：0.029～1.010)。4、结石位置是手术治疗组结石清除率的影响因素,以输尿管下段结石作对照,输尿管上段结石的手术结石清除均明显下降(OR=0.116,95%CI：0.028-0.474)。同时也发现,结石长径大于8mm的结石其手术结石清除率反而更高(OR=4.670,95%CI：1.253～17.400)。结论1、妊娠合并输尿管结石主要表现为急性腰腹痛,同时可伴有发热及尿频、尿急等下尿路症状,大部分有镜下血尿,超声是诊断妊娠合并输尿管结石的主要影像学检查,大部分患者合并有镜下脓尿、血白细胞计数水平升高的感染表现,而尿培养阳性率低,药物治疗上以解痉止痛为主,大部分需要抗感染治疗。大部分患者需要手术干预。2、尿路感染可能是决定手术治疗的危险因素。输尿结石梗阻和尿路感染互为因果,相辅相成,在梗阻未解除时,单纯药物治疗难以控制感染,同时尿路感染又会加重梗阻。当保守治疗难以控制感染时,需及时外科干预解除结石梗阻3、结石的位置和治疗方法的选择是影响妊娠合并输尿管结石病人结石清除率的相关因素,输尿管下段结石的结石治疗后结石清除率高。而手术能提高妊娠合并输尿管结石患者的结石清除率。4、结石的位置和大小是影响药物排石成功率的相关因素,上段结石的药物排石率低,同时长径大于8mm的结石其排出率也较低,因而提示对于结石位于上段或者长径大于8mm的结石应积极考虑外科干预。5、尽管与药物治疗相比,手术治疗能提高输尿管上段结石的结石清除率,但是其和输尿管下段结石相比较,其结石清除率偏低,故对于输尿管上段结石而言,手术治疗方式可能以置管引流为佳,不必追求结石清除。6、下段输尿管结石手术取石成功率高,同时对于长径小于8mm下段结石其药物治疗结石排出率也高,可首选保守治疗。而对于长径大于8mm的下段结石,在保守治疗效果不佳的情况下,应果断采取外科干预措施。7、输尿管镜术在整个妊娠期内都可施行,但仍需注意流产和早产风险,术者手术操作需熟练,选择好合适的病例,和麻醉科及妇产科医帅紧密合作,做好围手术期抗感染以及孕妇宫缩和胎儿情况监测。8、围手术期使用间苯三酚、硫酸镁、黄体酮等解痉止痛同时又可以抑制和预防宫缩的药物,术前使用安全有效的抗生素预防和治疗尿路感染,术中使用连续性硬膜外阻滞麻醉,使用对孕妇及胎儿代谢影响小的麻醉药物,注意保持孕妇充分的氧供,避免出现低血压,术中持续监测胎心,防止胎儿宫内缺氧,根据病人情况选用输尿管镜置管、取石或者碎石术,术中操作轻柔,避免输尿管镜多出进出管腔,适当降低灌注压力,当出现输尿管镜上镜困难时,不勉强追求结石清除,改为置管引流,尽量缩短手术时间。以上措施可提高输尿管镜术在妊娠病人的安全性。
【关键词】：妊娠 输尿管结石 治疗效果 多因素分析 输尿管镜术
【学位授予单位】：南方医科大学
【学位级别】：硕士
【学位授予年份】：2016
【分类号】：R714.258
【目录】：

• 摘要3-8
• ABSTRACT8-15
• 第一部分 妊娠合并输尿管结石患者临床特征及手术治疗决策的影响因素和安全性评价15-28
• 1 材料与方法16-18
• 2 结果18-21
• 3 讨论21-26
• 4 结论26-28
• 第二部分 影响妊娠合并输尿管结石治疗效果的相关因素分析28-40
• 1 材料与方法29
• 2 结果29-33
• 3 讨论33-39
• 4 结论39-40
• 全文总结40-42
• 参考文献42-46
• 综述46-57
• 参考文献54-57
• 致谢57-58
• 攻读学位期间发表的学术论文58-59

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