脉搏压力变异度对外源性ARDS患者液体反应性的预测

发布时间：2017-09-05 14:28

  本文关键词：脉搏压力变异度对外源性ARDS患者液体反应性的预测

  更多相关文章： 经肺热稀释法 外源性急性呼吸窘迫综合症 液体反应性 误分类代价灰区 胸壁弹性阻力

【摘要】：研究目的:根据心肺交互原理,机械通气引起患者每搏输出量(SV)周期性的改变,目前研究认为,这种周期性的SV变化可以使用周期性的脉搏血压变化(ΔPP,pulse pressure variation)进行量化并且使用ΔPP可以预测患者的液体反应性。但是心肺交互在急性呼吸窘迫综合征的患者异常复杂。本研究的目的是(1)在外源性ARDS(ARDSexp)人群ΔPP预测液体反应性的准确性究竟如何,准确性采用ROC法和灰区(gray zone approach)法两种方法评估;(2)呼吸力学参数(包括气道驱动压力[ΔPaw],潮气量[Vt],周期性跨肺压变化[ΔPtp]等)是如何影响ΔPP的数值以及ΔPP预测液体反应性的能力,进一步找到导致ΔPP预测假阴性和假阳性的原因;(3)使用上述影响ΔPP的因素来对ΔPP进行校正,是否会提高ΔPP预测的准确性。研究方法:本研究为前瞻性、观察式研究,84名ARDSexp患者入选并进入最后分析,对每一个研究对象进行容量扩张试验(VE,volume expansion)简称扩容--在20分钟内输入500ml生理盐水。扩容实验前进行食道压(Pes)监测,分别测量吸气末(Pes,eio)和呼气末(Pes,eeo)阻断的Pes.;胸内压变化(ΔPpl)为Pes,eio和Pes,eeo的差值。ΔPaw,ΔPtp,胸壁弹性阻力(Ecw),呼吸系统总弹性阻力(Ers)和肺弹性阻力(EL)均由标准公式算出。扩容前后均需进行血液动力学参数测量,主要包括每搏输出量(SV,stroke volume),心输出量(CO)和ΔPP。结果:扩容实验后47名患者的CO增长大于15%(液体反应者)。ΔPP14.5%预测液体反应性的灵敏度、特异度为76.6%、97.3%,ROC曲线下面积(AUC)为0.945(95%CI,0.873-0.983)。多元线性回归显示,液体反应者(ΔPP=0.32+2.196×ΔPpl+0.499×ΔPtp,R2=0.52)和无反应者(ΔPP=1.923+0.414×ΔPpl+0.488×ΔPtp,R2=0.45)的ΔPP均主要由两个参数决定:ΔPpl和ΔPtp,提示较低的ΔPpl可能与假阴性(液体反应者ΔPP12%)有关,而较高的ΔPtp可能与假阳性(液体无反应者的Δpp12%)有关。此结论被我们的结果支持,即7名Δpp12%的液体无反应者(假阳性)的Δptp显著高于30名Δpp≤12%的无反应者(真阴性),而Δppl在两组间,差别无统计学意义。另外,在液体反应者(n=47),Δpp还与vt(r2=0.51,p0.001)和Δpaw(r2=0.42,p0.001)显著正相关,以至于使用vt校正Δpp后可显著提高Δpp的预测准确性,Δpp/vt在很大程度上避免了单独Δpp预测时出现的假阴性。在液体无反应组(n=37),Δpp还与Δpaw显著正相关,(Δpp=1.884+0.458×Δpaw,r2=0.48,p0.001),而使用Δpaw校正Δpp(Δpp/Δpaw)可以避免单独使用Δpp(12%)时出现的部分假阳性(12%)。当采取正常液体策略时(costratio=1),Δpp预测液体反应性的最终灰区为11%-15%,在此范围内Δpp是否可以预测液体反应性,无法确定,而几乎25%的患者的Δpp值落入此灰区范围,说明Δpp的临床应用受限。与之形成鲜明对照的是,Δpp/Δppl,Δpp/vt和Δpp/Δpaw预测液体反应性的灰区较小,分别有2.4%,16.7%和11.9%的患者落入上述参数的灰区。结论:1.我们的研究在全球范围内首先证明,由于ardsexp患者具有较高的ecw,其Δppl仍较高,因此尽管采用了小vt(8ml/kg)通气,Δpp预测液体反应性仍可维持较高的准确性。2.较小的胸内压变化Δppl很可能是Δpp预测液体反应性出现假阴性(液体反应者的Δpp≤12%)的主要原因,而较高的跨肺压变化Δptp可能是Δpp出现假阳性(液体无反应者Δpp12%)的原因。3.在ardsexp患者人群,vt与Δpp预测液体反应性的能力正相关。4.在液体无反应者,Δpaw与Δpp显著的正相关关系(r2=0.48,p0.001)高度提示,在ardsexp人群,过高的Δpaw可能引起Δpp预测液体反应性出现假阳性的情况,这样的假说可以从我们如下研究结果得到支持:使用Δpaw校正Δpp(Δpp/Δpaw)可以在很大程度上避免单独使用Δpp(12%)时出现的假阳性。5.在ardsexp人群,尽管Δpp预测液体反应性的auc较高,但是Δpp较大的灰区,并且接近25%患者的Δpp值落入灰区的事实表明使用Δpp预测液体反应性从而指导临床液体治疗有较大的限制,与之形成鲜明对比的是,ΔPP/ΔPpl和ΔPP/ΔPaw预测液体反应性的灰区较小,因此在使用这两个参数预测液体反应性具有实际的临床意义,在绝大多数患者可作出患者否会对液体有反应的预测,从而做出是否该对患者进行液体治疗的临床决策。6.更重要的是,ΔPP以及ΔPP校正参数(如ΔPP/ΔPpl,ΔPP/ΔPaw)的灰区大小随着医生采用液体策略(正常、限制性、开放性液体策略)的不同而变化,这具有极大的临床价值。临床医生可以根据每个患者的情况,针对选取的不同液体策略而选取不同的灰区范围,从而实施个性化的液体治疗方案。
【关键词】：经肺热稀释法 外源性急性呼吸窘迫综合症 液体反应性 误分类代价灰区 胸壁弹性阻力
【学位授予单位】：天津医科大学
【学位级别】：博士
【学位授予年份】：2016
【分类号】：R563.8
【目录】：

• 中文摘要4-7
• Abstract7-13
• 缩略语/符号说明13-17
• 前言17-29
• 研究现状、成果17-23
• 研究目的、方法23-29
• 一、锁骨下静脉导管误入同侧颈内静脉对经肺热稀释(TPTD)测量的影响29-60
• 1.1 对象和方法32-39
• 1.1.1 病例选择32-33
• 1.1.2 实验设计和参数测量33-34
• 1.1.3 经肺热稀释Pi CCO测量的方法34-35
• 1.1.4 统计学分析35-39
• 1.2 结果39-49
• 1.2.1 一般结果39-40
• 1.2.2 单因素多因素逻辑回归分析40-43
• 1.2.3 第2组患者两次TPTD测量结果比较(TPTDmisp-scv与TPTDcorr-ijv)43-49
• 1.3 讨论49-59
• 1.3.1 锁骨下中心静脉(SCV)导管位置错误发生的几率49-52
• 1.3.2 锁骨下静脉(SCV)导管误入同侧颈内静脉(IJV)对于经肺热稀释法(TPTD)测量参数的影响52-56
• 1.3.3 本研究的实际临床价值56-59
• 1.4 小结59-60
• 二、脉搏压力变异度(ΔPP)对外源性ARDS患者液体反应性的预测60-124
• 2.1 对象和方法60-72
• 2.1.1 研究对象和地点60
• 2.1.2 入选和排除标准60
• 2.1.3 实验程序60-61
• 2.1.4 液体反应性的判断61-62
• 2.1.5 参数测量62-68
• 2.1.6 统计学分析68-72
• 2.2 结果72-97
• 2.2.1 一般结果72
• 2.2.2 液体反应组和无反应组血液动力学和呼吸力学参数比较72-74
• 2.2.3 各参数预测液体反应性能力的评估74-80
• 2.2.4 各参数预测液体反应性的灰区80-83
• 2.2.5 误分类代价对参数预测液体反应性灰区(Gray zone)的影响83-88
• 2.2.6 影响ΔPP预测能力的呼吸力学因素分析88-93
• 2.2.7 整个人群呼吸力学参数之间的相关分析93-97
• 2.3 讨论97-120
• 2.3.1 预测ARDS患者液体反应性的必要性97-99
• 2.3.2 机械通气诱发的周期性脉搏血压变化(ΔPP)在外源性ARDS患者中预测液体反应性的能力99-102
• 2.3.3 影响ΔPP预测准确性、假阴性、假阳性的呼吸力学因素102-108
• 2.3.4 潮气量(Vt)、气道驱动压力(ΔPaw)对ΔPP以及预测能力的影响108-115
• 2.3.5 机械通气诱发的脉搏血压变化(ΔPP)以及衍生参数预测液体反应性的灰区115-118
• 2.3.6 不同误分类代价对ΔPP以及衍生参数预测液体反应性灰区范围的影响118-120
• 2.3.7 研究局限性120
• 2.4 小结120-124
• 全文结论124-128
• 论文创新点128-132
• 参考文献132-148
• 发表论文和参加科研情况说明148-150
• 综述 心肺交互的产物---脉搏压力变异度---在急性呼吸窘迫综合征患者中的应用150-174
• 综述参考文献166-174
• 致谢174-176
• 个人简历176

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本文编号：798549