【摘要】：目前子宫恶性肿瘤的发病率逐年上升,宫颈癌己成为妇科最常见的恶性肿瘤,全球每年约有20万妇女死于这种疾病,对妇女生命健康造成严重威胁。淋巴转移是子宫恶性肿瘤转移的重要途径,也是其预后的重要独立危险因素。由于淋巴结伴行于大血管分布,腹盆腔淋巴结切除术需连续成片的切除腹盆腔血管周围的淋巴脂肪组织,最后表现为血管“裸化”,腹盆腔血管走行复杂且存在解剖变异,因此容易损伤血管,严重者可危及患者的生命安全。腹腔镜腹盆腔淋巴结切除术中血管损伤率为1.08～4.71%,最常见的血管损伤是静脉损伤,尤以髂总和髂内外静脉最易损伤。造成损伤的因素有很多,如解剖的不熟悉或解剖的变异等,因此有必要对腹盆腔变异血管进行研究。目前对变异血管无明确定义。《系统解剖学》提到由于某些因素的影响,血管的起始或汇入、分支、管径、数目和行程通常会不同变化。因此,血管的形态、数值并非都完全相同,有时可出现变异,甚至异常(畸形)。传统的腹盆腔血管研究方法为尸体解剖及血管铸型,但尸体标本量有限、尸体与活体状态下血管解剖学参数有所不同。近年来DSA、CTA及MRA等技术飞速发展,其中CTA技术相对无创,扫描时间短;但二维性,无法直观了解血管开口及走行。数字妇产科学基于三维立体可视化、个性化,将复杂的腹盆腔结构,利用影像学设备与数字软件的结合,获得完整和高度仿真的3D解剖图像。目前利用CTA数字化三维重建对腹盆腔变异血管进行研究报道极少。第一部分 与盆腔淋巴结切除术相关的在体女性变异血管的三维数字化解剖学研究[目的]通过从三维立体的角度观察构建的在体女性盆腔区域血管数字化三维模型来研究变异动静脉形态结构特点。[方法]1.收集2009年12月至2018年12月南方医科大学南方医院妇科就诊而行薄层(≤1mm)CTA检查患者1623例的数据。排除有巨大盆腔包块、盆腔淋巴结切除术史,盆腔血管显像模糊及有伪影干扰患者。所有收集的数据均以Dicom3.0格式导出刻碟保存。2.将连续断层扫描CTA原始数据集导入医学三维重建软件,分别利用平扫期数据建立骨盆三维模型,动脉期数据建立盆腔区域动脉血管网三维模型,静脉期数据建立盆腔区域静脉血管网三维模型,所构建模型均以STL格式导出保存。3.将骨盆和盆腔区域静脉血管的数字化三维模型均导入动脉期数据中进行汇合配准。在Mimics的三维视图窗口中观察盆腔变异动静脉结构特点并进行分类统计。[结果]1.髂动脉变异情况:少见(6.96%,113/1623),髂内动脉总体左侧变异例数多于右侧总体(P=0.043),差异具有统计学意义,髂总动脉和髂外动脉总体左侧和右侧差异均无统计学意义(P=0.084、P=0.118)。以Ⅱ型(走行异常)为主(91.15%,103/113),主要指血管走行迂曲(99.03%,102/103)。髂总动脉Ⅰ型(管径异常)有5例(0.31%,5/1623)。Ⅲ型(其他)变异情况有5例(0.31%,5/1623):髂总动脉缺如2例,左侧髂总动脉与左肾下段有一异常交通支2例,左侧髂内动脉发出异常分支1例。2.闭孔动脉变异情况:较多见,按病例数计算总体变异率23.48%(381/1623),按一侧计算变异率15.13%(491/3246)。右侧的变异例数多于左侧,且单侧多于双侧,差异均具有统计学意义(P=0.020、P0.001)。类型以Ⅱ型(变异闭孔动脉1支)为主,即变异闭孔动脉替代正常闭孔动脉。3.髂静脉变异情况:复杂多见(51.57%,837/1623)。髂总静脉总体变异率20.33%(330/1623),按一侧计算变异率10.35%(336/3246)。以左侧多见85.15%(281/330),变异类型主要以Ⅱ型为主,总体变异和Ⅱ型、Ⅲ型变异均以左侧多见(P0.001、P0.001、P=0.002)。髂总静脉变异Ⅰ型(数目异常)以髂总静脉缺如为主,以右侧为主(P=0.004);Ⅱ型(异常交通支)主要指髂总静脉与髂内静脉存在异常交通支,最常见为左侧髂总静脉与右侧髂内静脉存在异常交通支(81.78%,211/258);Ⅲ型(其他)均表现为静脉中间存在分叉。髂外静脉总体变异率36.66%(595/1623),按一侧计算变异率20.89%(678/3246)。髂内静脉总体变异率49.60%(805/1623),按一侧计算变异率28.34%(920/3246)。髂内外静脉变异均以右侧多见,变异类型主要以Ⅰ型(数目异常)为主,以髂内静脉分成两支分别与同侧髂外静脉汇合最为多见。4.闭孔静脉变异情况:最为复杂多见。总体变异率73.07%(1186/1623),按一侧计算变异率53.76%(1745/3246),主要以汇入点异常和数目异常为主,总体左右侧变异差异无统计学意义(P=0.163)。以闭孔静脉和变异闭孔静脉(汇入髂外静脉或腹壁下静脉)同时存在最为多见,且以Ⅰ型占的比例最大(91.64%、1008/1100)。[结论]1.盆腔动脉变异少见,而静脉变异则复杂多见,这也提示行盆腔淋巴结切除术时为什么静脉容易损伤,特别是髂内静脉。2.髂动脉的变异很少见,变异类型主要以走行异常为主。3.闭孔动脉变异较多见,右侧多于左侧,单侧多于双侧,类型以变异闭孔动脉替代闭孔动脉为主。4.髂静脉的变异复杂多见,髂总静脉变异类型主要以Ⅱ型(异常交通支)为主,左侧多见;髂内外静脉以Ⅰ型(数目异常)变异多见,右侧多见;髂总静脉存在缺如情况,以单侧多见。5.闭孔静脉变异最为复杂多见,主要以汇入点异常和数目异常为主,以闭孔静脉和变异闭孔静脉同时存在最为多见。第二部分与腹主动脉旁淋巴结切除术相关的在体女性变异血管的三维数字化解剖学研究[目的]通过从三维立体的角度观察构建的在体女性腹主区域血管数字化三维模型来研究变异动静脉形态结构特点。[方法]方法同第一部分(共收集1400例)。[结果]1.腹主动脉变异情况:很少见(1.57%,22/1400),以Ⅱ型(走行异常)最为多见(86.36%,19/22)。2.肾动脉变异情况:常见(44.57%,624/1400),肾动脉总体左右侧变异情况差异无统计学意义(P=0.280),最多见的变异类型是副肾动脉变异。多支肾动脉(Ⅰ型和Ⅱ型)的变异率按病例数及侧计算分别为18.14%(254/1400)、10.18%(285/2800),副肾动脉(Ⅲ型、Ⅳ型及Ⅴ型)的变异率按病例数及侧计算分别为28.79%(403/1400)、17.32%(485/2800)。副肾动脉从肾动脉发出汇入左肾上段变异情况最多见(11.88%,285/2800),从髂总动脉发出的变异情况极少见(0.11%,3/2800),从肾动脉、腹主动脉、髂动脉等汇入到肾下段也不少见(2.64%,74/2800)。肾动脉或副肾动脉从低位发出(L3及以下)发生率为1.54%(43/2800)。3.下腔静脉变异情况:很少见(1.50%,21/1400),以Ⅰ型(双下腔静脉)最为多见(57.14%,12/21),其中左右下腔静脉直径相等型最常见(58.33%,7/12),髂连合通常存在(75%,9/12)。4.肾静脉变异情况:较多见(11.93%,167/1400),以右侧肾静脉变异多见(5.33%,128/2400),以数目异常(2支肾静脉)为主(63.47%,106/167),差异具有统计学意义(P0.001)。左肾静脉变异以走行异常为主。[结论]1.腹主区域腹主动脉和下腔静脉变异变异少见,肾动静脉变异多见。2.腹主动脉变异很少见,以Ⅱ型(走行异常)为主。3.下腔静脉变异很少见,以Ⅰ型(双下腔静脉)最为多见,左右下腔静脉直径相等型最常见,髂连合常常存在。4.肾动脉变异多见,最常见的变异是副肾动脉变异,其中从肾动脉发出汇入左肾上段变异情况最多见,从髂总动脉发出的变异情况极少见。肾动脉或副肾动脉从低位发出(L3及以下)发生率为1.54%(43/2800),此为高危型,行腹主动脉旁淋巴结切除术时更容易损伤。5.肾静脉变异较多见,以右侧肾静脉变异多见,以数目异常(2支肾静脉)为主,左肾静脉变异以走行异常为主。
【图文】：
单纯左侧？纯右■双侧邋yU，了１、逡逑类型逦（ＬＡ）邋（ＲＡ）邋（ＬＡ／ＲＡ）逡逑Ｉ型N，，径异逦000000＿＿逡逑常）逡逑ＴＴ型（击杆异逡逑１９逦４逦２０逦４３（２．６５％）逦３９逦２４逦０．０５６逡逑吊）逡逑ＩＩＩ邋型（其他）逦１逦０逦０逦１（０．０６％）逦１逦０逦１．０００逡逑总计邋２０（１．２３％）邋４（０．２５％）邋２０（邋１．２３％）邋４４（２．７１邋％）逦４０逦２４逦０．０４３逡逑表１－１－４髂动脉变异ＩＩ型（走行异常）情况［ｎ＝１６２３例（％），平均年龄４５±１２岁］逡逑Ｔａｂｌｅ邋１－１－４邋Ｔｙｐｅ邋ＩＩ邋（ａｂｎｏｒｍａｌ邋ｒｏｕｔｅ）邋ｖａｒｉａｔｉｏｎ邋ｏｆ邋ｉｌｉａｃ邋ａｒｔｅｒｙ［ｎ＝１６２３ｃａｓｅｓ邋（％）］逡逑髂动脉ｉｉ型（走单纯邋单纯逦总体左侧总体右侧逦ｐ值逡逑行异常）邋左侧邋右侧逦（ＬＡ）邋（ＲＡ）邋（ＬＡ／ＲＡ）逡逑髂总动脉逦１７逦６逦５逦２８（１．７３％）逦２２逦Ｈ逦０．０５４逡逑髂外动脉逦１逦１８逦５２逦７１（４．３７％）逦５３逦７０逦０．１１８逡逑髂内动脉逦１９逦４逦２０逦４３（２．６５％）逦３９逦２４逦０．０５６逡逑总计（』％）邋（ｌｉｋ）邋（３．９６４４％）邋１０３（６＿３５％）逦８９逦８３逦°－６３８逡逑
图１－１－３髂内动脉变异总体情况ｔｎ＝１６２３例（％）］逡逑Ｆｉｇ邋１－１－３邋Ｇｅｎｅｒａｌ邋ｖａｒｉａｔｉｏｎ邋ｏｆ邋ｉｎｔｅｒｎａｌ邋ｉｌｉａｃ邋ａｒｔｅｒｙ邋［ｎ＝１６２３ｃａｓｅｓ邋（％）］逡逑１３逡逑
【学位授予单位】：南方医科大学
【学位级别】：硕士
【学位授予年份】：2019
【分类号】：R737.33;R322
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本文编号：
2610403
