我国危重症病人营养支持现状调查分析

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· 259· 　第 16 卷 　第 5 期 　 2009 年 9 月

肠外与肠内营养 P a r e n t e r a l ＆E n t e r a l N u t r i t i o n

V o l . 16　N o . 5 S e p . 2009 · 论 　著 ·

我国危重症病人营养支持现状调查分析
　周 　华 , 　杜 　斌 , 　柴文昭 , 　周建新 , 　庄海舟 , 　丁 　琳 , 　姜 　琦 , 　赵惠颖 , 9 10 11 12 13 14 15 16 　李宏亮 , 　章志丹 , 　 刘 　荣 , 　 张久之 , 　李政霖 , 　朱桂军 , 　任 　 珊 ,　 冯　 敏 , 　秦 　 帅 , 　许强宏 , 　 刘松桥 , 　 杨晓军 , 　 张纳新 , 　林锡芳 , 　 何振扬 , 　李志祥 , 25 26 1 1 1 　刘京涛 , 　李 　远 , 　许 　媛 , 　何 　伟 , 　高 　爽
( 1. 首都医科大学附属北京同仁医院中心 I C U , 北京 100730; 2. 中国医学科学院北京协和医院 M I C U , 北京 100730; 3. 中国医学科学院北京协和医院 I C U , 北京 100730; 4. 首都医科大学附属北京天坛医院 I C U , 北京 100050; 5. 首都医科大学附属北 京友谊医院 I C U , 北京 100050; 6. 首都医科大学附属北 京朝阳医院 R I C U , 北京 100020; 7. 首 都医科大 学附属复 兴医院 I C U , 北 京 100038; 8. 北京 大学人民 医院 I C U , 北京 100044; 9. 北京大学第三医院 I C U , 北京 100083 ; 10. 中国医科大学附属第一医院 I C U , 辽宁沈阳 110001; 11. 昆明医学 院第一附属医院 I C U , 云南昆明 650032 ; 12. 大连医科大学附属一院 I C U , 辽宁大连 116011; 13. 大连市中心医 院 I C U , 辽宁大连 116013; 14. 河北医科大学第四医院 I C U , 河北石家庄 050011; 15. 河北省人民医院 I C U ,河 北石家庄 050051; 16. 郑州大学第一附属医院 I C U , 河南郑州 450003; 17. 上海交通大学医学院附属瑞金医院 I C U , 上海 200025; 18. 浙江医院 I C U , 浙江杭州 310014; 19. 东南大学医学院附属中大医院危重病医学科 , 江 苏南京 210009; 20 . 宁夏医学院附属医院 I C U , 宁夏银川 750004; 21. 天津市第三中心医 院急诊 I C U , 天津 310170; 22. 温州医学院附属第一医院 I C U , 浙江温州 325000; 23. 海南省人民医院 I C U , 海南海口 570311; 24 . 唐山市丰润区人民医院 I C U , 河北唐山 064000; 25. 解放军第三 O 九医院 I C U , 北京 100101; 26. 山东大学 齐鲁医院 I C U , 山东济南 250012)
摘要 : 　目的 : 在全国范围内调查 机械通气危重症病人 E N和 P N支 持现状和 存在问题 , 为进一 步改进危重 症病人 营养支持策略提供临床 依据 。　方法 :国内多中心 、前瞻性 和观察 性研究 。 本 次调查 历时 100 d , 共有 15 个 省市 、 25 所医院 、 26 个 I C U共 443 例病人参与 。 依据加拿大 He y l a n d 研究 小组发 起的 2008 年全球 I C U危 重症病 人营养 支持应用现状调查的内 容 , 对所得结果进行独立统计学分析 。 　结果 :19 个 I C U ( 73%) 对病人 E N期间床头抬高 、 胃残余量监测 、中止喂养或转为小肠喂养指征等具体实施细则有明确的规定 。 25 个 I C U ( 96. 2%) 有计 划应用胰岛 素控制病人血糖 。 早期 ( 入住 I C U 48 h 内) T E N病人仅占 38. 8%( 172 /443) ; E N+P N占 20. 5% ( 91 /443) ; 因不耐 受 E N而中途中止的病人共 10 例 ( 5. 8%) 。 本次调查共观察 4 303 d 。 2 003 d ( 46. 5%) 接受 T E N , 869 d 接受 E N+ P N ( 20. 2%) 。 72 h 内达到 80%预计能量病人共 82 例 ( 47. 7%) , 与未 达预计 能量 病人 相比 , 机械 通气 时间 、入住 I C U时间 、住院时间和病 死率均无显著性差异 。 接受 P N病人共 230例 , 经 P N液中添加 G l n 者占 38. 3%( 88 /230) ; 机械通气时间 ( P=0. 001) 和入住 I C U时间 ( P=0. 005) 明显少 于未添加 G l n 组 。 　结 论 :危重症病 人营养 支持已 得到广泛认可和重视 , 并通过具体的实施方案规范临床行为 。 E N仍存在喂养 不足和累积 能量摄入 的缺乏 。 P N液 中添加 G l n 能缩短病人机械通气和入住 I C U的时间 。 关键词 : 　营养支持 ; 　肠外营养 ; 　肠内营养 ; 　危重症
①

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中图分类号 : 　R151. 42　　文献标识码 : 　A 　　文章编号 : 　 1007-810X ( 2009) 05-0259-05

①收稿日期 : 　 20090716; 　修订日期 : 　 20090812

作者简介 : 　周 　华 ( 1972) , 女 , 湖南长沙人 , 主治医师 , 医学硕士 , 从事危重病专业 。 通讯作者 : 　许 　媛 , E m a i l : x u y u a n @t r h o s . c o m

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肠外与肠内营养 　　　　　　　　　2009 年 9月 　 第 16卷 　

A ni n v e s t i g a t i o no nc u r r e n t p r a c t i c e o f n u t r i t i o ns u p p o r t f o r c r i t i c a l l y i l l i nC h i n e s e I C U Z H O UH u a, D UB i n, C H A I We n z h a o, Z H O UJ i a n x i n, Z H U A N GH a i z h o u, D I N GL i n, J I A N GQ i , Z H A OH u i y i n g , L I H o n g l i a n g, Z H A N GZ h i d a n, L I UR o n g, Z H A N GJ i u z h i, L I Z h e n g l i n, Z H UG u i j u n, R E NS h a n, F E N GM i n, Q I NS h u a i, X UQ i a n g h o n g, L I US o n g q i a o, Y A N GX i a o j u n, Z H A N GN a x i n, L I NX i f a n g, H EZ h e n y a n g, L I Z h i x i a n g, L I UJ i n g t a o, L I Y u a n, X UY u a n, H EWe i , G A OS h u a n g ( 1. D e p a r t m e n t o f I C U , B e i j i n gT o n g r e nH o s p i t a l , C a p i t a l M e d i c a l U n i v e r s i t y , B e i j i n g100730, C h i n a ; 2. D e p a r t m e n t o f M I C U , P e k i n gU n i o nH o s p i t a l ,B e i j i n g100730, C h i n a ; 3. D e p a r t m e n t o f I C U ,P e k i n gU n i o n H o s p i t a l , B e i j i n g100730, C h i n a ; 4. D e p a r t m e n t o f I C U , B e i j i n gT i a n t a n H o s p i t a l A f f i l i a t e o f C a p i t a l M e d i c a l U n i v e r s i t y , B e i j i n g100050, C h i n a ; 5. D e p a r t m e n t o f I C U , B e i j i n gF r i e n d s h i p H o s p i t a l ,C a p i t a l M e d i c a l U n i v e r s i t y ,B e i j i n g100050, C h i n a ; 6. D e p a r t m e n t o f R I C U ,B e i j i n gC h a o y a n gH o s p i t a l , C a p i t a l M e d i c a l U n i v e r s i t y ,B e i j i n g100020, C h i n a ; 7. D e p a r t m e n t o f I C U ,F u x i n gH o s p i t a l , C a p i t a l M e d i c a l U n i v e r s i t y , B e i j i n g100038, C h i n a ; 8. D e p a r t m e n t o f I C U , P e o p l e ' s H o s p i t a l ,P e k i n g U n i v e r s i t y , B e i j i n g100044, C h i n a ; 9. D e p a r t m e n t o f I C U ,T h i r dH o s p i t a l , P e k i n gU n i v e r s i t y , B e i j i n g100191, C h i n a ; 10. D e p a r t m e n t o f I C U ,t h e F i r s t H o s p i t a l o f C h i n aM e d i c a l U n i v e r s i t y ,S h e n y a n g110001, L i a o n i n g ,C h i n a ; 11. D e p a r t m e n t o f I C U ,t h e F i r s t A f f i l i a t e dH o s p i t a l o f K u n m i n gM e d i c a l C o l l e g e ,K u n m i n g650032, Y u n n a n , C h i n a ; 12. D e p a r t m e n t o f I C U ,F i r s t A f f i l i a t e dH o s p i t a l o f D a l i a nM e d i c a l U n i v e r s i t y , D a l i a n116011, L i a o n i n g , C h i n a ; 13. D e p a r t m e n t o f I C U ,D a l i a n C e n t r a l H o s p i t a l , D a l i a n116013 , L i a o n i n g ,C h i n a ; 14 . D e p a r t m e n t o f I C U , t h e F o u r t h C l i n i c a l M e d i c a l C o l l e g e o f H e b e i M e d i c a l U n i v e r s i t y ,S h i j i a z h u a n g 050011 H e b e i ,C h i n a ; 15. D e p a r t m e n t o f I C U ,H e b e i P r o v i n c e H o s p i t a l ,S h i j i a z h u a n g050051, H e b e i , C h i n a ; 16. D e p a r t m e n t o f I C U ,t h e F i r s t A f f i l i a t e dH o s p i t a l o f Z h e n g z h o uU n i v e r s i t y , Z h e n g z h o u450003, H e n a n , C h i n a ; 17. D e p a r t m e n t o f I C U , R u i j i n g H o s p i t a l , S h a n g h a i J i a o t o n gU n i v e r s i t y ,S h a n g h a i 200025, C h i n a ; 18. D e p a r t m e n t o f I C U ,Z h e j i a n gH o s p i t a l ,H a n g z h o u310014 , Z h e j i a n g ,C h i n a ; 19 . D e p a r t m e n t o f I C U , t h e Z h o n g d aH o s p i t a l A f f i l i a t e dt oS o u t h e a s t U n i v e r s i t y M e d i c a l C o l l e g e , N a n j i n g 210009, J i a n g s u ,C h i n a ; 20. D e p a r t m e n t o f I C U ,A f f i l i a t e d H o s p i t a l o f N i n g x i aM e d i c a l U n i v e r s i t y , Y i n c h u a n750004, N i n g x i a , C h i n a ; 21. D e p a r t m e n t o f I C U , T i a n j i n gT h i r d C e n t r a l H o s p i t a l ,T i a n j i n g310170, C h i n a ; 22. D e p a r t m e n t o f I C U ,t h e F i r s t A f f i l i a t e dH o s p i t a l o f W e n z h o u M e d i c a l C o l l e g e , W e n z h o u325000, Z h e j i a n g , C h i n a ; 23 . D e p a r t m e n t o f I C U , H a i n a nP r o v i n c i a l P e o p l e ' s H o s p i t a l , H a i k o u570311, H a i n a n ,C h i n a ; 24. D e p a r t m e n t o f I C U , t h e P e o p l e ' s H o s p i t a l o f T a n g s h a nF e n g r u n , T a n g s h a n064000, H e b e i ,C h i n a ; 25. D e p a r t m e n t o f I C U , 309 t h , H o s p i t a l P L A , B e i j i n g100101, C h i n a ; 26. D e p a r t m e n t o f I C U ,Q i l uH o s p i t a l o f S h a n d o n gU n i v e r s i t y ,J i n a n250012, S h a n d o n g , C h i n a ) A b s t r a c t : 　O b j e c t i v e a n dm e t h o d s :T o c o n d u c t a n a t i o n w i d em u l t i c e n t e r s u r v e y t oe v a l u a t e t h e c u r r e n t p r a c t i c eo f n u t r i t i o ns u p p o r t i nC h i n e s e I C U .D e s p i t e a s i m u l t a n e o u s s u r v e y w e p e r f o r m e da s a p a r t o f t h e i n t e r n a t i o n a l p r o j e c t l e db yD r .H e y l a n d , t h i s w a s a n i n d e p e n d e n t s t u d yi na t t e m p t t o f i n dp r o b l e m s a n d t o h e l pt o i m p r o v e t h eq u a l i t yo f n u t r i t i o nt h e r a p yi nI C Ui nC h i n a .M e t h o d s o f t h es t u d yw e r ea d a p t e d f r o mt h e C a n a d a i n t e r n a t i o n a l n u t r i t i o n s u r v e y s t u d y . 　R e s u l t s : 443 m e c h a n i c a l l y v e n t i l a t e d p a t i e n t s f r o m 26 I C U s o f 25 h o s p i t a l s w e r e e n r o l l e d i nt h i s s t u d y i na p e r i o do f 100 d a y s i n 2008. I n 19 I C U s ( 73%) , d e t a i l e di n s t r u c t i o n s f o r e n t e r a l n u t r i t i o n ( E N )d e l i v e r y w e r e p r o v i d e d i n c l u d i n g m a i n t a i n i n g t h e h e a d o f b e d( H O B ) , m o n i t o r i n gg a s t r i c r e s i d u a l v o l u m e s ( G R V ) , a n dt h ep r o t o c o l s f o r s t a r t i n go r s t o p p i n ge n t e r a l f e e d i n g .A l m o s t a l l I C U s ( 25, 96%)h a v e b l o o dg l u c o s e c o n t r o l s t r a t e g yd u r i n g n u t r i t i o ns u p p o r t . T h e p a t i e n t s h a v i n g a c h i e v e de a r l yt o t a l e n t e r a l n u t r i t i o n(< 48 h r s )w e r e38. 8% ( 172 /443) .T h ep a t i e n t s w i t hE Na n dP Nw e r e 20. 5% ( 91 /443 ) .T e np a t i e n t s ( 5. 8%)s t o p p e dt h e i r E Nb e c a u s e o f G I i n t o l e r a n c e .T h e r e w e r et o t a l l y4303 o b s e r v a t i o nd a y s i nt h i s s t u d y , i nw h i c h2003 d a y s w e r eu n d e r T E N
24 25 26 1 1 1 19 20 21 22 23 13 14 15 16 17 18 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6

第 5 期 　　周 　华 , 等 　 我国危重症病人营养支持现状调查分析

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( 46. 5%)a n d869 d a y s w e r eu n d e r P N+E N( 20. 2%) , r e s p e c t i v e l y . 82 p a t i e n t s ( 47. 7%)r e a c h e d 80 % o f t h e g o a l f o r e n e r g yr e q u i r e m e n t .I nc o m p a r i s o nw i t ht h e p a t i e n t sw h o me n e r g y s u p p l e m e n t w a s l e s s t h a n 80% o f t h e g o a l a t 72 h o u r s , n o s i g n i f i c a n t d i f f e r e n c e w a s f o u n di n m e c h a n i c a l v e n t i l a t i o n t i m e , I C Ud a y s , l e n g t ho f s t a y i nt h eh o s p i t a l a n dt h em o r t a l i t y .H o w e v e r , m e c h a n i c a l v e n t i l a t i o nt i m e ( P= 0. 001)a n dI C Ud a y s ( P=0. 005 )w e r ed e c r e a s e ds i g n i f i c a n t l yi np a t i e n t s u n d e r p a r e n t e r a l n u t r i t i o n p l u s i n t r a v e n o u sg l u t a m i n es u p p l y i n g( 38. 3%, 88 /230) . 　C o n c l u s i o n :N u t r i t i o ns u p p o r t h a sb e e n w i d e l y a p p l i e di nC h i n e s e I C U s .U n d e r f e e d i n g a n dn e g a t i v e c u m u l a t e de n e r g y b a l a n c e w e r e f o u n di np a t i e n t s w i t he n t e r a l n u t r i t i o n .T h e b e n e f i t o no u t c o m ew a s d e t e c t e di np a t i e n t s w i t hi n t r a v e n o u s g l u t a m i n e s u p p l y i n g d u r i n g p a r e n t e r a l n u t r i t i o n . K e yw o r d s : 　N u t r i t i o n a l s u p p o r t ; 　P a r e n t e r a l n u t r i t i o n ; 　E n t e r a l n u t r i t i o n ; 　C r i t i c a l l y i l l 多不饱和脂肪酸 、硒 ) 补充 , 床头抬高角度 , 观 察期
[ 1]

0　引 　　 言 营养不良是临床面临的严重问题 。 据报道 ,
[ 2]

间营养 物 质供 给量 和 途径 , 最多 连 续观 察 12 d 。 并观察 机 械 通 气 时 间 , 入 住 I C U时 间 和 总 住 院 时间 。 1. 3　统计学方法 　数据采用 S P S S12. 0 软件进行 统计学分析 , 计量资料以 x ±s 表示 , 采用 t 检验 ; 非 正态分布计量资料以中位数 ( 四分位间距 ) 表示 , 采 用方差分 析 。 P ≤ 0. 05 为 差 异 有 显 著性 统 计 学 意义 。 2　 结 　　果 2. 1　一般情况 　本次调查全国共有 15 个省市 、 25 所医院的 26个 I C U 参加 , 其中 24 所 ( 96%) 为教学 医院 , 1 所 ( 4%) 为非 教学医院 。 19 个 I C U ( 73%) 对 E N 具体实施有明确的规定 , 包括病人床头抬高 、 胃残余量监测 、 中止喂养或转为小肠喂养指征等方 面; 7个 I C U ( 27%) 无 相关 具体 流 程 。 25 个 I C U ( 96. 2%) 有计划地主动监测血糖 , 并应用胰岛素控 制血糖 。 目标血糖范围 : 4. 4 ～ 6. 1 m m o l /L ( n =4, 16%) ; 6. 1 ～ 8. 3m m o l /L ( n= 8 , 32%) ; 4. 4 ～ 8. 3 m m o l /L ( n= 10, 40 %) ;>8 . 3 m m o l /L ( n= 3, 12%) 。 2. 2　病人资料 　485 例病人符合入选标准 , 其中 42 例因数据缺失较多予以剔除 , 最终入选 443 例 。 纳 入调查病人的详细资料见表 1。 2. 3　营养支持途径 　纳入调查的 443 例病人共观 察 4 303 d , 其中 T E N 2 003 d ( 46. 5%) , T P N1 005 d ( 23. 4%) , E N+ P N 869 d ( 20 . 2 %) , 无任何营养支 持 426 d ( 9. 9%) 。 观察期间 , E N 支持 ( T E N 和 E N + P N 形式 ) 共 264 例 , 其中 247 例 ( 93 . 5%) 经胃喂 养 , 7例 ( 2. 7%) 经十二指肠喂养 , 10 例 ( 3. 8%) 经 空肠喂养 。 2. 4　营养支持时机 　本组病人中 , 早期 ( 入住 I C U 48 h 内) 开始 T E N 172 例 ( 38. 8%) , T P N 139 例

住院病人营养不良的发生率达 10% ～ 60%

, 可导

致机体组织的形态和功能发生改变 , 使病人机械通 气和入住 I C U 的时间延长 , 感染性并发症和病死率 等增加 。 通过合理的营养支持手段 , 调理机体严重 应激的代谢紊乱 、 改善机体的免疫功能和组织器官 [ 3 -5] 功能 , 从而改善危重症 病人的预后 。 2006 年 , 中华医学会重症医学分会推出了 “危重病人营养支 持指导意见 ”, 并进行相应 推广教育 。 通过此次 I C U 病人 的营 养支 持调 查 , 更 好地 了解 我国 当前 I C U 病人营养支持实施的现状 , 为进一步改进危重 症病人营养支持的策略和指南的修正 , 提供合理 、 实 用的临床依据 。 1　资料和方法 1. 1　一般资料 　本次调查依据加拿大 P r o f .H e y l a n d 研究小组发起的 2008 年全球 I C U 危重症病人 营养支持应用现状调查的内容 , 对所得结果进行独 立统计学分析 , 最终共有东北 、华北 、华中 、 西北 、 华 南等地区 15 个省市 、 25 所医院的 26 个 I C U 参加 。 调查时间为 2008 年 5 月 14 日至 8 月 31 日 。 入选 标准 : 机械通气 > 48 h , 并且预计 I C U 治疗 > 72 h 的 成年病人 ; 年龄 < 18 岁和接受无创机械通气治疗的 病人 , 予以剔除 。 1. 2　 调查方法 　调查表格通过网络邮件方式发送 至各参加单位 , 并由 各单 位专职 I C U医师负 责填 写 。 调查内 容分 为两部 分 : ①与医 院和 I C U相关 的问题 , 包括 医院等 级 、I C U类型 、医 院及 I C U床 位数 、 有无 营养支 持方 案和血 糖控 制目 标 。 ②与 病人相关的问题 , 包括入住 I C U 时疾病诊断 , 病人 年龄 、 性别 、 身高 、体质量 , A P A C H E Ⅱ 评分 , 营养支 持方式 、 目标和实际喂养量 , 特 殊营养素 ( G l n 、ω 3
[ 6]

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肠外与肠内营养 　　　　　　　　　2009 年 9月 　 第 16卷 　
表 3　P N液中添加 G l n 与否的预后比较 T a b l e3　I n f l u e n c eo fP Nw i t hG l ns u p p l e m e n t a t i o ni nt h eo u t c o m e

( 31. 4%) , E N+P N 91 例 ( 20. 5%) , 未接受任何营 养支持 41例 ( 9. 3%) 。
表 1　 443 例纳入调查病人的资料 T a b l e1　P a t i e n t c h a r a c t e r i s t i c s
病人资料 年龄 ( 岁) 性别 ( 男 /女 ) B M I A P A C H EⅡ 评分 ( 分) 入住 I C U原因 [ n( %) ] 　　内科疾病 　　外科择期手术 　　急诊手术 成人呼吸窘迫综合征 [ n( %) ] 机械通气时间 [ d ,( I Q R ) ] 入住 I C U时间 [ d ,( I Q R ) ] 病死率 [ n( %) ] 258( 58. 2) 　 84( 19. 0) 101( 22. 8) 111( 25. 1) 8. 0( 4. 1 ～ 17. 7) 11. 5( 6. 4 ～ 20. 6) 103( 23. 2) 调查结果 62. 4± 19. 5 　 298/145 23. 3± 3. 4 　 21( 15 ～ 27)

病 　人 　资 　料 28 d 内无机械通气时间 [ d ,( I Q R ) ] 入住 I C U时间 [ d ,( I Q R ) ] 总住院时间 [ d ,( I Q R ) ] 病死率 [ n( %) ]

G l n 组( n =88) 20. 1( 0 ～ 25. 0) 7. 9( 4. 7 ～ 15. 2)

对照组 ( n= 142) 8. 3( 0 ～ 20. 2) 11. 4( 6. 9 ～ 20. 1)

P 值 0. 001 0. 005

27. 0( 12. 9 ～ 51. 5) 22. 3( 14. 1 ～ 33. 5) 0. 213 　22( 25. 0) 　40( 28. 0) 0. 621

3　 讨 　　论 危重症病人因早期应激反应引起严重的代谢紊 乱 , 导致营养物质 的丢失和摄入 不足
[ 7]

、营 养不良

迅速发生 。 营养供给不足或不恰当 , 则直接影响着 营养支持的效果 。 据调查资料显示 , 仅 40% ～ 60% [ 8 -10] 的 I C U 病人接受营养支持 , 实际提供的能量仅 为需要量的 60%
[ 11 -12]

。 因此 , 改进营养支持的管

2. 5　E N 能量供给 　每天 实际 E N 供给 量占 预计 目标能量比值见表 2 , 显示病人存在经肠道喂养不 足。 T E N 病人中 , 依据入住 I C U 72 h 内是 否达到 80%预计目标能 量分为达 标组 ( n= 82) 和 未达标 组( n = 90) 。 两组 病人 性别 、年 龄 、 B M I 、A P A C H E Ⅱ 评分 、 疾病 分类 、成人呼 吸窘迫 综合征 ( A R D S ) 比例均无显 著性差 异 ; 28 d 内 未接受 机械通 气的 时间 、 入住 I C U 时间 、 总住 院时间和病死率也均无 显著性差异 。
表 2　每天实际 E N供给能量 T a b l e2　C a l o r i e sr e c e i v e df r o mE N
观察时间 n ( d ) 1 2 3 7 10 443 443 443 349 279 实际供给能量 ( k J ) x ±s 1 282. 4 ±2 155. 6 2 000. 8 ±2 472. 3 2 455. 2 ±2 562. 7 3 407. 8 ±2 820. 8 4 027. 1 ±2 943. 8 最小 值 　　0 　　0 2 092 3 766 4 184 最大值 9 414 9 414 9 414 9 414 12 552 占预计目标能量 ( %) 20. 4 31. 8 39. 0 53. 8 63. 6

理和提高营养治疗效果仍是目前面临的重要问题 。 然而 , 至今尚无资料显示我国 I C U 中病人营养治疗 的现状 , 故有 必要对 我国 I C U 病 人营养 支持 的发 展 、存在的问题等进行调查 , 从而改进危重症病人营 养治疗的策略
[ 6, 13 15]

。

本调 查 借 鉴 加 拿 大 P r o f .H e y l a n d 研究小组 2008 年发起的 “全球 I C U 重症病人营养支持应用现 状调查 ”的方法 , 首次 对当前中国大陆 I C U病人营 养支持现状和存在的问题进行调查 。 参加的 26 个 I C U 隶属于 25 所综合医院 , 涉及多病种病人 。 结果 显示 , 73%的 I C U 有明确的 E N 实施方案 ; 大多数单 位主动监测和控制病人血糖 , 84. 6%单位拟定目标 血糖 ≤8. 3m m o l /L 。 提示危重症病人的营养支持已 得到普遍重视 , 并列入日常管理和常规治疗项目中 。 3. 1　E N 应用现状和问题 　E N 在肠功能维护和营 养支持效果方面的特殊优势已得到广泛的认识与重 视 。 临床研究与荟萃分析表明 , 早期充足的 E N 可 减少危重症病人感染性并发症的发生 、 缩短住院时 间等
[ 3, 16 -18]

2. 6　E N 耐受情况 　 172 例早期开始 E N 的病人 , 中 途因不耐受 E N 而中止者共 10 例 ( 5. 8%) , 均使用 了促胃肠动力药物 。 2. 7　谷氨酰胺的应用 　在纳入调查的病人中 , P N 支持共 230例 , 依据是否经 P N 液添加 G l n 分为 G l n 组和对照组 。 两组病人的性别 、 年龄 、B M I 、A P A C H E Ⅱ 评分 , 疾病分类 , A R D S 比例等均无显著性差异 。 G l n 组病人 28 d 内无机械通气的时间明显多于对照 组( P=0. 001 ) , 入住 I C U 时间也明 显少于对照组 ( P= 0. 005 ) 。 两组病人总住院时间和病死率无显 著性差异 ( P> 0. 05) , 见表 3。

。 因此 , E N 被认为是首要考虑的营养
[ 19, 12]

支持方式 , 但实际应用中却存在一定的差距 。 据报 道 , 能实现 E E N的 I C U病人不足 50% 。 2007 年 , 全球 208 个 I C U 机械通气病人营养支持调查结 果显示 , 早期 (< 48 h ) E N 占 64%, 达到预计目标能 量者占 45. 3%。 本调查中 , E N 仅 占全部观察日的 65. 7%; 48 h 实际供给能量达到预计目标能量者占 31. 8%; T E N 的病人仅占 38. 8%, 其中 47. 7%的病 人达到预计目标能量的 80%以上 。 E E N 应用比例 和能量供给普遍不足 。 　　喂养 不足有导 管过细 ( 25 . 5%) 、病人不 耐受

第 5 期 　　周 　华 , 等 　 我国危重症病人营养支持现状调查分析 E N ( 13. 3 %) 、俯卧位 ( 7. 9%) 等多种原因
[ 20]

· 263·

。 本调

查中 , 93. 5%的 E N 病人经鼻胃管喂养 , 因不耐受而 中止者占 5. 8%。 其发 生机 制主要 与应激 后肠蠕 动、 消化吸收功能和内脏血液灌流等因素有关 。 喂 养不足不仅增加呼吸机相关性肺炎 ( V A P ) 的发生 , 延长入住 I C U 时间 , 而且还可致能量和蛋白质摄入 不足 。 E N 量不足 , 将丧失其对肠黏膜屏障的维护作 用 , 低于目标喂养的 25%时 , 血源性感染明显增加 。 累积的能量摄取呈负平衡 , 与机械通 气时间延长 、 I C U 停留时间以及住院病死率增加明显相关
[ 21 23]

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。

因此 , 对于不耐受经胃喂养的病人 , 为减少 V A P 发 生 , 提高能量摄入 , 部分单位遵循既定的营养支持方 案 , 选择小肠喂养方式 ( 占 6. 5 %) 。 需注意的是 , 小 肠营养管堵 管率高
[ 24]

, 应避免 由此造成 的喂养不

足 。 尽管 E N 有诸多优点 , 在实施过程中仍会遇到 许多困难和问题 , 不恰当的应用可能反而带来不良 影响
[ 25]

。 危重症病人 E N在实施前与实施过程中 ,
[ 26]

要对胃肠道耐受性进行动态评估 方式 , 减少喂养不足 。

, 及时转换喂养

3. 2　P N 应用现状 　 近年来 , P N 支持改进点在于添 加具有免疫调理功能的营养素 ( G l n , ω 3 多不饱和 脂肪酸 , 抗氧化维生素和某些微量元素等 ) 对危重 症病人预后的影响 。 G l n 不仅是小肠黏膜细胞的主 要能源物质 , 而且还是淋巴细胞 、 巨噬细胞和中性粒 细胞等重要免疫细胞的能量来源 。 接受 P N 支持的 病人 , 早期补充药理剂量的 G l n , 有助于肠黏膜细胞 增殖和损伤的修复 , 维护肠屏障功能的完整性 , 并降 低病死率 以及住院 费用
[ 27 -28]

。 本 调查显示 , 接受

P N 的病人 补充 G l n 占 38. 3%。 预后 相关指 标显 示 , 机械通气时间和入住 I C U 时间均明显低于未添 加 G l n 组 , 说明添加 G l n 的 P N 有益于危重症病人临 床恢复 。 4　结 　　 语 本调查显示 , 国内大型医 院 I C U中 , 危重症病 人营养支持的原则已得到广泛认可和重视 , 并通过 具体的实施方案规范临床行为 。 虽然积极应用 E N , 但仍存在喂养不足和累积能量摄入的缺乏 , 需加强 E N 的优化管理 。 P N 液中添加 G l n 有助于改善危重 症病人的临床结局 , 但普遍重视尚存不足 。 认识危 重症病人代谢和营养状态的改变 , 把握治疗时机 、 选 择恰当的途径 , 发挥营养素的药理作用 , 努力提高其 安全性和 有效性 , 使 病人在 营养 支持 中获得 最大 收益 。

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肠外与肠内营养 　　　　　　　　　2009 年 9月 　 第 16卷 　
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和调节机体免疫功能的作用 , 更能为骨骼肌 、 肠道等 器官 、组织以及细胞的物质和能量代谢提供原料等 方面起重要作用 。 在严重创伤 、 感染和大手术等应 激状态下 , 机体对 G l n 的需求量增加 , 造成机体 G l n 缺乏 。 血中 G l n 浓度的降低将 导致肠黏 膜屏障受 损 , 细菌 、 内毒素移位 , 进而引发肠源性感染和失控 性炎症反应 , 使机体长时间处于高分解代谢状态 , 因 此需及时 、足量地补充外源性 G l n 。 我们前期的 研究发现 , A P 病人康复期血 G l n 浓度仍偏低 , 整蛋 白型 E N 能维持其在 正常生理范围 。 而本研究 中病人在 S A P 早期血 G l n 浓度明显下降 , E E N 组和 G l n 组病人在入院第 2 ～ 4 天施行 E N 后 ,血 G l n 浓 度即开始上升 , 而常规 E N 组仍进行性下降 , 并在入 院后第 7 天出现明 显差异 , 这 与第 7 天时常 规 E N 组病人的 A P A C H E Ⅱ 评分 、C R P 、I L 6 以和 H L A D R 均与 E E N 组和 G l n 组有显著性差异的结果相一致 。 我们认为 , E E N能在一 定程度 上升高 血中 G l n 浓 度 , 降低早期炎症反应 、 改善免疫功能 , E N 液中添加 G l n 能使这种作用更加明显 。
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[ 10] [ 9]

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[ 18] 　 P e t e r J V , M o r a nJ L , P h i l l i p s H u g h e sJ . Am e t a a n a l y s i s o f t r e a t m e n t o u t c o m e s o f e a r l y e n t e r a l v e r s u s e a r l y p a r e n t e r a l n u t r i t i o ni n h o s p i t a l i z e dp a t i e n t s [J ]. C r i t C a r e M e d , 2005, 33( 1) : 213220. [ 19] 　H e y l a n dD K , S c h r o t e r N o p p eD ,D r o v e r J W, e t a l . N u t r i t i o ns u p p o r t i nt h ec r i t i c a lc a r es e t t i n g :c u r r e n t p r a c t i c ei nC a n a d i a n I C U s o p p o r t u n i t i e s f o r i m p r o v e m e n t ? [J ]. J P a r e n t e r E n t e r N u t r , 2003, 27( 1) : 7483. [ 20] 　M e a r aD O , M i r e l e s C E , F r a m eF , e t a l . E v a l u a t i o no f d e l i v e r yo f e n t e r a l n u t r i t i o ni nc r i t i c a l l yi l l p a t i e n t sr e c e i v i n gm e c h a n i c a l v e n t i l a t i o n [J ]. A m e r i c a nJ o u r n a l o f C r i t i c a l C a r e , 2008, 17( 1) : 5361. [ 21] 　V i l l e t S ,C h i o l e r o R L ,B o l l m a n n M D ,e t a l . N e g a t i v e i m p a c t o f h y p o c a l o r i c f e e d i n g a n d e n e r g y b a l a n c e o n c l i n i c a l o u t c o m e i nI C U p a t i e n t s [J ]. C l i n N u t r , 2005, 24( 4) : 502-509. [ 22] 　D v i r D ,C o h e n J ,S i n g e r P . C o m p u t e r i z e de n e r g y b a l a n c e a n dc o m p l i c a t i o n s i n c r i t i c a l l y i l l p a t i e n t s : a n o b s e r v a t i o n a l s t u d y [J ]. C l i n N u t r , 2005, 25( 1) : 3744. [ 23] 　S u s a n R R ,D o n a l dA , D e a n n aK K , e t a l . N u t r i t i o ns u p p o r t i nt h e i n t e n s i v e c a r eu n i t [J ]. N u t r i t i o ni nC r i t i c a l C a r e , 2005, 23( 6) : 4957. [ 24] 　H o K M ,D o b bG J , We b bS A R ,e t a l . Ac o m p a r i s o no f e a r l y g a s t r i c a n d p o s t p y l o r i c f e e d i n gi nc r i t i c a l l yi l l p a t i e n t s : am e t a a n a l y s i s [J ]. I n t e n s i v eC a r e M e d , 2006, 32( 5) : 639649. [ 25] 　I b r a h i mE H ,M e h r i n g e r L ,P r e n t i c eD ,e t a l . E a r l y v e r s u s l a t e e n t e r a l f e e d i n g o f m e c h a n i c a l l y v e n t i l a t e d p a t i e n t s : r e s u l t s o f a c l i n i c a l t r i a l [J ]. J P E N , 2002, 26( 3) : 174181. [ 26] 　F u l b r o o k P ,B o n g e r s A ,A l b a r r a nJ W, e t a l . AE u r o p e a ns u r v e yo f e n t e r a l n u t r i t i o np r a c t i c e s a n dp r o c e d u r e s i na d u l t i n t e n s i v e c a r e u n i t s [J ]. J o u r n a lo f C l i n i c a lN u r s i n g , 2007, 16 ( 11 ) : 21322141. [ 27] 　G o e t e r s C , We n nA ,M e r t e s N ,e t a l . P a r e n t e r a l L a l a n y l L g l u t a m i n e i m p r o v e s6m o n t ho u t c o m e i nc r i t i c a l l yi l l p a t i e n t s [J ]. C r i t C a r e M e d , 2002, 30( 9) : 20322037. [ 28] 　Wi s c h m e y e r P E ,L y n c h J ,L i e d e l J ,e t a l . G l u t a m i n e a d m i n i s t r a t i o n r e d u c e s G r a m n e g a t i v eb a c t e r e m i ai ns e v e r e l yb u r n e dp a t i e n t s : A p r o s p e c t i v e , r a n d o m i z e d , d o u b l e b l i n dt r i a lv e r s u si s o n i t r o g e n o u s c o n t r o l [J ]. C r i t C a r e M e d , 2001, 29( 11) : 20752080.



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