手工血栓抽吸装置对急性ST段抬高型心肌梗死的疗效的Meta分析

发布时间：2016-10-22 12:13

  本文关键词：手工血栓抽吸装置对急性ST段抬高型心肌梗死的疗效的Meta分析，由笔耕文化传播整理发布。

《南方医科大学》 2015年

手工血栓抽吸装置对急性ST段抬高型心肌梗死的疗效的Meta分析

王龙  

【摘要】：背景：冠心病已经成为威胁人类健康的主要疾病之一,以急性ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction, STEMI)最为严重。STEMI是一种急性心肌缺血性坏死病变。这一病情大多是在冠脉病变的基础上发生冠脉血供急剧减少或中断,使相应受血区域的心肌产生严重的急性缺血所致；多数是在冠脉不稳定斑块破裂、糜烂基础上继发血栓形成,从而导致冠状动脉血管持续、完全地闭塞。在美国,STEMI的发病率及死亡率呈下降趋势,而在我国,近年来随着经济的迅速发展、生活方式的转变以及人口老龄化的加剧,STEMI的发病率和死亡率呈逐年增长趋势,心血管疾病已居我国疾病死因第一位。由于STEMI的病情进展迅速,最重要的治疗原则是尽快恢复心肌的血液灌注,以挽救濒死的心肌、防止梗死扩大或缩小心肌缺血范围。再灌注治疗的主要形式包括经皮冠状动脉介入治疗(Percutaneous Coronary Intervention, PCI)和溶栓治疗,其中尤其以前者最为重要。虽然直接经皮冠状动脉介入治疗(Primary Percutaneous Coronary Intervention,PPCI)目前已经成为STEMI的主流治疗方法,并且PPCI在多数情况下能使心肌获得良好的灌注,但许多病人仍有灌注不良的现象发生,表现出无复流、慢血流以及ST段无明显回落等,这种现象与死亡、再梗死、心力衰竭以及靶血管血运重建(Target Vessel Revascularization, TVR)等主要不良心脏事件(Major Adverse Cardiac Events, MACE)密切相关。无复流现象是指在排除心外膜血管病变及其远端的高度狭窄、解剖病变、血栓和痉挛的基础上,心外膜冠状动脉闭塞减轻或消除后,缺血心肌组织的微循环血流仍未能完全恢复正常。无复流现象起始于心肌缺血期,恶化于再灌注期,以心肌微循环灌注障碍为病理核心,导致梗死面积扩展、左心室重构以及心功能降低等不良预后。迄今,关于无复流现象的机制仍不明确,目前认为与多因素导致的微血管功能障碍有关,而冠状动脉微循环灌注异常被公认为无复流现象发生的核心机制。冠状动脉闭塞时间过长可破坏相当数量的远端微小血管结构,故而即使重建心外膜血管血流,也导致无复流现象。有多项技术均可应用于无复流的诊断,主要包括心电图、冠状动脉造影、冠状动脉内多普勒血流和冠状动脉内压力测定、心肌声学造影、磁共振成像、单光子发射计算机断层扫描以及血清学检测等方法。对于无复流现象的预防,在PCI过程中适当选用药物和血栓保护装置可能会有效减轻无复流现象,重点是预防冠状动脉微血管的栓塞和痉挛。主要措施包括易化PCI、直接支架置入术、栓塞防护装置、血小板GP Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂、血管扩张剂以及他汀类药物等。其中栓塞防护装置是目前的研究热点。栓塞防护装置包括远端保护装置、血栓抽吸装置、血栓消蚀装置和近段防护装置等,其中远端防护装置又可分为远端阻塞和远端滤网装置。目前针对血栓抽吸装置的研究较多。血栓抽吸装置根据是否具备动力系统可分为手工抽吸装置和机械抽吸装置。大量针对手工抽吸装置的临床研究得出了手工抽吸能够显著改善术后心肌再灌注的结论,但是在临床预后方面仍然存有争议。针对机械抽吸装置的研究结果不如手工抽吸乐观。2013及2014年,TASTE研究的1个月随访以及12个月的随访结果相继公布,证实了手工血栓抽吸并不能够有效改善术后短期及长期随访的临床预后。因此,2014年由欧洲心脏病学会以及欧洲心胸外科协会联合发布的心肌血运重建指南中将血栓抽吸降为Ⅱb级,不必常规使用,仅在改善术后TIMI3级血流以及预防支架内血栓方面可能有用。该指南认为机械抽吸并不能带来临床获益。2014年发表的TOTAL研究计划书吸引了众多目光。TOTAL研究预计纳入约10700名患者,主要终点包括180天内的心因性死亡、再梗死、心因性休克以及新发或加重的NYHA分级为Ⅳ级的心功能不全。我们期待未来TOTAL研究的结果,以及纳入TOTAL研究的更大样本量的Meta分析,为手工抽吸装置的应用带来更加明确的前景。目的：由于机械血栓抽吸并不能常规带来获益,因此有必要单独针对手工抽吸装置的相关研究(包含TASTE研究在内)进行Meta分析,从而有效指导手工抽吸对于STEMI患者的心肌再灌注以及临床应用价值。方法：通过计算机检索主要医学数据库及国际主要心脏病学学术会议网站,检索时间截止至2014年9月,检索的文献类型为RCT,无语种限制。纳入标准为诊断为STEMI的患者,发病12小时之内到达医院接受PCI治疗,将所有患者随机分配至PCI前行手工血栓抽吸组或者对照组(常规PCI),STEMI的诊断符合WHO诊断标准。排除标准：1.缺少有效试验数据,且联系作者无回复者；2.重复发表文献,选取数据及信息更全面者；3.针对心脏移植大隐静脉进行血栓抽吸者；4.研究中涉及使用机械抽吸装置者；5.针对两种或更多种不同抽吸装置进行比较者。由2名研究者独立遵循纳入及排除标准筛选文献、提取资料并且交叉校对。2名研究者之间的一致性通过分析Kappa值进行评估。对于不一致的结果,则经过讨论达成一致,必要时需要第3名研究者协助解决。对于纳入的研究,使用Cochrane系统评价手册进行方法学质量评价。主要终点为全因死亡率。次要终点包括再梗死发生率、TVR发生率、支架内血栓发生率以及卒中发生率。由于血管造影和心电图的结果能够反映术后心肌再灌注,包括术后MBG3级、TIMI血流3级以及STR≥70%,因此这些心肌再灌注指标也被纳入次要终点。根据随访时间的不同,对临床结局进行差别分析。根据纳入研究的随访时间不同,随访时间的范围可分为短期随访(住院期间至术后1个月)、中期随访(6-9个月)以及长期随访(1年及以上)。对于所有的临床终点,均采用意向性分析。本研究遵从系统综述和Meta分析报告规范。由于本研究使用的数据资料均为二分类资料,因此使用相对危险度及其95%CI作为效应量。使用χ2检验来评估纳入研究间的异质性。结果：最终纳入19项研究,共包含10535例患者,其中有5270例随机分配至手工血栓抽吸组,而5265例随机分配至常规PCI组。随访时间的跨度从1个月延续至2年,其中6项研究为短期随访(住院期间至1个月),8项研究为中期随访(6个月至9个月),1项研究为长期随访(12个月及以上)。有4项研究既包含了短期或中期随访,又包含了长期随访。血栓抽吸组与对照组之间短期随访(住院期间至1个月)的死亡率无显著差异(2.69%vs 3.09%,RR=0.87,95%CI为0.69-1.10,p=0.25),中期随访(6个月至9个月)亦无显著差异(1.56% vs 2.26%,RR=0.75,95%CI为0.33-1.71,p=0.50)。血栓抽吸组的长期随访(12个月及以上)的死亡率有降低的趋势,但尚无统计学差异(5.05% vs 5.85%,RR=0.86,95%CI为0.73-1.03,p=0.09)。血栓抽吸组短期随访(住院期间至1个月)的再梗死率较对照组显著降低(0.59% vs 0.99%,RR=0.60,95%CI为0.38-0.96,p=0.03),而两组之间中期随访(6个月至9个月)却无显著差异(3.38% vs 5.35%,RR=0.64,95%CI为0.31-1.32,p=0.23),而且长期随访(12个月及以上)亦无显著差异(2.44% vs2.82%,RR=0.87,95%CI为0.67-1.11,p=0.26)。血栓抽吸组与对照组之间短期随访(住院期间至1个月)的TVR率无显著差异(2.02% vs 2.49%,RR=0.81,95%CI为0.62-1.07,p=0.14),中期随访(6个月至9个月)亦无显著差异(5.56% vs 8.52%,RR=0.66,95%CI为0.38-1.15,p=0.14),而且长期随访(12个月及以上)仍无显著差异(5.16% vs 5.82%,RR=0.89,95%CI为0.75-1.05,p=0.18)。由于涉及支架内血栓率的RCT数量较少,故未按照不同的随访时间进行分组分析。血栓抽吸组与对照组之间的支架内血栓率无显著差异(0.86% vs 1.16%,RR=0.74,95%CI为0.50-1.11,p=0.15)。由于涉及卒中率的RCT数量较少,故未按照不同的随访时间进行分组分析。血栓抽吸组与对照组之间的卒中率几乎无差异(0.57% vs 0.57%,RR=0.99,95%CI为0.56-1.75,p=0.98)。血栓抽吸组较对照组而言,显著增加了术后STR-≥70%的发生率(58.23% vs47.00%,RR=0.74,95%CI为0.64-0.87,p=0.0002)。同样地,血栓抽吸组也明显提高了术后TIMI血流3级的发生率(86.00% vs 80.19%,RR=0.65,95%CI为0.48-0.89,p=0.006)。并且血栓抽吸组与对照组的术后MBG3级也有显著差异(52.22% vs 37.26%,RR=0.71,95%CI为0.58-0.88,p=0.002)。结论：本研究的主要结果为手工血栓抽吸装置能够显著减少术后短期随访(住院期间至1个月)的再梗死发生率,并且有减少术后长期随访(12个月及以上)的全因死亡率的趋势,但未达到统计学显著意义。而且本研究证实了手工血栓抽吸装置能够显著改善术后心肌再灌注,提高术后STR≥70%、TIMI 血流3级及MBG3级的达标率。然而,本研究同时也证实了手工血栓抽吸装置并不能显著影响术后短期及中期(6个月至9个月)随访的全因死亡率、中期及长期随访的再梗死率、术后各随访时间的TVR发生率。此外,本研究同时还证实了手工血栓抽吸装置对于术后卒中发生率几乎没有影响。

【关键词】：
【学位授予单位】：南方医科大学
【学位级别】：硕士
【学位授予年份】：2015
【分类号】：R542.22
【目录】：

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本文编号：149192