脑外伤后肾上腺皮质功能不全研究

发布时间：2018-03-15 01:22

  本文选题：脑损伤　切入点：镇静　出处：《浙江大学》2013年博士论文　论文类型：学位论文

【摘要】：目的： 皮质激素在脑外伤病人急性期减轻脑水肿控制炎症的作用被否定,但脑损伤可以直接损害下丘脑-垂体-肾上腺轴(hypothalamic-pituitary-adrenal axis, HPA axis)结构,而且严重损伤也可以抑制HPA轴功能。HPA轴的功能正常相关血流动力学稳定及脑损伤病人的预后,因此尤为重要,肾上腺皮质功能不全(adrenal insuffenciency, AI)者需皮质激素替代治疗。能否正确评估脑外伤后HPA轴功能,是指导皮质激素替代治疗的前提。脑损伤急性期,神经内分泌功能受到多种因素影响,而且目前无最佳的HPA轴功能评估方法；因此脑外伤后肾上腺皮质功能不全的评估结果各不相同。有必要进行临床及实验研究,明确颅脑损伤继发性肾上腺皮质功能不全的相关危险因素,探索脑损伤严重程度对继发性肾上功能不全的影响,寻找最佳的HPA轴功能评估方法；以指导皮质激素替代治疗的临床应用。 方法： 首先,严格选择不同损伤程度的单纯颅脑损伤病人,应用小剂量ACTH1-24刺激试验(Low dose short synacthen test, LDSST),进行肾上腺皮质功能不全判定。据此判定结果,将有关病情评估数据、临床检查和治疗信息,在单变量风险分析的基础上建立多元回归模型；确定脑损伤后继发性肾上腺皮质功能不全的相关危险因素。然后,在确定的危险因素基础上,进行病例对照研究,确定危险因素间的相互关系；寻找抑制HPA轴功能的非损伤性因素。之后,在进一步排除脑损伤以外非损伤性因素条件下,根据病情严重程度分组,连续研究伤后6天内的HPA轴激素水平的变化趋势。明确单纯脑损伤严重程度对继发性肾上功能不全的影响。由于血清游离皮质醇相比总皮质醇更具有生理活性,最后应用固相萃取及高压液相色谱技术分析脑外伤病人的血清游离皮质醇浓度。初步探索脑外伤后血清游离皮质醇分泌水平。应用血清游离皮质醇对颅脑损伤后继发性肾上腺皮质功能不全进行评估,并与小剂量ACTH1～24刺激试验相对照；确定血清游离皮质醇对肾上腺皮质功能不全评估效果。血清总皮质醇及ACTH水平均使用电化学发光法检测。 结果： 我们进行66例单纯脑外伤病人的队列研究,多元回归模型发现严重的脑损伤(OR：6.69,CI：1.04—43.26)、镇静(OR：10.71,CI：1.15—78.89)和长期机械通气(OR：4.75,CI：1.20—18.81)三种因素相关于脑外伤后急性期肾上腺皮质功能不全。在此基础上,进一步对34例中型脑损伤病人进行病例对照研究,发现丙泊酚镇静病人有45.0%的AI发生率,而非镇静病人仅7.1%(P=0.024)；而机械通气≥4天和机械通气4天两组的AI发生率相比较无差异(38.9%vsl8.8%,P=0.27)。基础皮质醇水平随丙泊酚累积剂量增加明显下降(r=-0.819,p=0.001)。LDSST刺激试验后皮质醇峰浓度,随累积丙泊酚剂量增加明显下降(r=-0.683,p=0.001)。ACTH水平随累积丙泊酚剂量增加无明显变化(r=-0.418,p=0.056)。确定只有镇静治疗相关AI发生后,对27例非镇静脑外伤病人,根据损伤程度分组。发现脑外伤的AI发生率为18.8%,而且全部发生于GCS≤8的重型脑损伤组。只有重型颅脑损伤组病人在伤后6天内,基础皮质醇和ACTH水平随时间变化,在伤后72小时达最低点分别为321.55(195.0-429.3)mol/L和19.05(14.6-22.18)(pg/mL),72小时后渐次升高。随机直接检测了另外27例脑外伤病人的血清游离皮质醇水平,初步确定LDSST刺激后血清游离皮质醇52.5nmol/L为肾上腺皮质功能不全的判定标准。该评估方法与LDSST刺激后总皮质醇50O nmol/L判定结果有很好一致性(kappa值=0.842,p0.001)。 结论： 脑外伤病人镇静时间的延长,而不是机械通气时间的延长高度相关AI发生风险。建议评估脑外伤严重程度对HPA轴的损害时,应避免大剂量丙泊酚镇静,减少丙泊酚应用对AI评估的影响。急性期的脑损伤严重程度相关AI的发生,其发生时间主要集中于伤后72小时。重型脑损伤患者的AI继发于ACTH水平的下降,AI发生与HPA轴功能障碍有关；建议对重型颅脑损伤患者AI评估在伤后72小时进行。重型颅脑损伤患者的直接检测血清游离皮质醇下降明显,血清游离皮质醇能够对肾上腺皮质功能不全进行判定；LDSST刺激后血清游离皮质醇52.5nmol/L可作为AI的判定标准,相比LDSST刺激试验的总皮质醇水平5OOnmol/L的判定标准未见明显优势。
[Abstract]:Objective:
Corticosteroid in patients following acute brain injury cerebral edema effect control of inflammation is negative, but the brain damage can directly damage the hypothalamic pituitary adrenal axis (hypothalamic-pituitary-adrenal axis, HPA axis) structure, but serious damage can also inhibit the prognosis function of HPA axis.HPA axis function in normal hemodynamic stability and brain injury patients. So it is very important, adrenal insufficiency (adrenal insuffenciency, AI) for glucocorticoid replacement therapy. The correct evaluation after traumatic brain injury HPA axis function, cortical hormone replacement therapy is the guiding premise. Acute brain injury, nerve endocrine function is affected by many factors, and there is no optimal evaluation function of HPA axis methods; so the assessment results of adrenal insufficiency after traumatic brain injury is different. It is necessary for clinical and experimental research, a clear head Objective to explore the risk factors of secondary adrenal insufficiency and explore the impact of severity of brain injury on secondary renal dysfunction, and to find the best method of HPA axis function evaluation, so as to guide the clinical application of corticosteroid replacement therapy.
Method锛，

本文编号：1613808