脑创伤亚急性期HPA轴损伤与应激障碍的临床研究

发布时间：2018-03-30 17:22

本文选题：脑创伤　切入点：下丘脑-垂体-肾上腺轴　出处：《天津医科大学》2014年博士论文

【摘要】：目的:颅脑创伤(traumatic brain injury,TBI)后应激性下丘脑-垂体-肾上腺轴(hypothalamic-pituitary-adrenal,HPA)损伤为研究者广泛关注,但是,对于TBI后HPA轴损伤的特点,它与其他原因导致的HPA轴损伤有何差别,HPA轴损伤的诊断标准以及HPA轴损伤对于TBI预后及诊疗策略的制订有何意义均所知甚少。为此,本研究提出假说1.通过对TBI患者进行地塞米松抑制试验(dexamethasone suppression test,DST)可以较为客观地诊断TBI后HPA轴损伤,该诊断对TBI患者预后的判断具有重要意义。2.非TBI患者(急性院内感染肺炎)患者与TBI后继发性肺炎的HPA轴的功能变化具有明显差异。方法:病例纳入标准:1.开放或闭合性TBI患者,存活超过2周以上;TBI并发肺炎(根据胸部影像-CT或X片、血像以及体温)、存活超过2周的患者;2.非TBI肺炎患者:社区获得性肺炎患者,无头部损伤及其他疾病;无代谢病和内分泌系统疾病(含糖尿病)。病例排除标准:1.TBI患者伤前就有肺炎感染,合并身体其他部位大脏器损伤尤其是肺部原发伤,合并失血性休克,糖尿病,有抽血检测皮质醇水平前应用糖皮质激素;2.非TBI肺炎患者:院内发生肺感染者,预计存活不超过2周者,入院后应用糖皮质激素;TBI患者入院后即记录格拉斯哥昏迷评分(Glasgow coma scale,GCS)、进行诊断,于伤后第5天早上8点抽血测血清基础皮质醇水平,并在第5天晚上12点行小剂量地塞米松(0.75mg)的DST抑制试验,根据DST后8小时所测血清皮质醇水平与血清基础皮质醇水平差异,将患者分为有HPA轴应激功能障碍和无功能障碍两组。所有2组病例随访3月,以格拉斯哥预后评分(Glasgow outcome scale,GOS)进行神经损伤的预后评价,记录治疗期间机械通气情况及使用时间、继发性肺炎感染持续时间、周围血白细胞数变化、呼吸、心率等变化;将TBI患者按轻中重特重4种情况分别讨论其HPA轴功能激活程度、皮质醇水平与预后的关系;对TBI并发肺炎以及非TBI肺炎患者进行治疗前、后进行改良全身炎症反应综合征评分(R-SIRS),比较二组患者血清基础糖皮质激素水平,与炎症预后的关系。结果:收集自2010年10月~2013年10月共136例TBI患者,轻型GCS(13~15)35例,中型GCS(9~12)31例,重型GCS(6~8)50例,特重型GCS(3~5)20例;其中TBI并发肺炎53例;非TBI肺炎42例。经DST试验,判断HPA轴功能障碍在TBI患者总发生率为19.1%,轻中重及特重发生率分别为2.9%、9.7%、22%、55%。TBI后肺炎者发生率为39.0%。HPA轴功能障碍的发生与GCS评分、是否合并脑疝或弥漫性轴索损伤等因素有相关关系(p0.05)。以患者DST所测得的地塞米松抑制率为应变量,作二项分类Logistic回归分析,入院GCS评分为影响HPA轴损伤的独立危险因素,随着GCS评分降低,HPA轴功能障碍发生率越高。HPA轴功能与GOS的受试者工作特征曲线(receiver operator characteristic curve,ROC)分析,HPA轴功能可以判断神经功能预后。非TBI肺炎病人的血清基础皮质醇平均为403.8±310.18 nmmol/l,而TBI合并肺炎患者组患者血清基础皮质醇水平平均值为331.09±149.31nmmol/l。其中TBI继发性肺炎患者DST(-)组皮质醇平均为163.55±47.48 nmmol/l,DST(+)组皮质醇平均值为416.31±103.80 nmmol/l,非TBI肺炎病人的血清基础皮质醇水平明显高于HPA轴功能障碍的TBI并发肺炎的病人(p=0.002)。单独分析预后良好的肺炎患者(含非TBI肺炎和TBI继发性肺炎),则TBI继发性肺炎者DST(+)患者的血清基础皮质醇水平为422.85±108.33 nmmol/L,而非TBI肺炎者的血清基础皮质醇水平为668.55±256.83 nmmol/L,二者统计学上有明显差异(p=0.001)。用受试者工作特征曲线(receiver operator characteristic curve,ROC)分析其炎症预后预测效果显示,非TBI肺炎患者预后良好血清基础皮质醇水平阈值为526.93nmmol/L和而TBI继发性肺炎者患者的血清基础皮质醇水平阈值286 nmmol/L,二者有明显差异(p0.05)。结论:小剂量DST可以作为诊断TBI亚急性期HPA轴功能障碍的简单、安全的观测指标;且该HPA轴功能障碍与GCS评分、脑疝、受伤机制相关,可用来判断TBI患者的神经功能预后;TBI继发性肺炎患者DST(+)者肺炎预后优于DST(-)者;非TBI肺炎患者的血清基础皮质醇水平较TBI继发性肺炎患者高,而炎症预后良好的非TBI肺炎患者的血清基础皮质醇水平也较预后良好的TBI继发性肺炎患者高,提示TBI后肺炎患者的血清基础皮质水平无需达到很高水平就可能获得良好预后,这对TBI后大剂量补充糖皮质激素不利于患者并发症的治疗提供了佐证。
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【学位授予单位】：天津医科大学
【学位级别】：博士
【学位授予年份】：2014
【分类号】：R651.15

【参考文献】