急性硬膜下血肿清除术后骨瓣回纳与去骨瓣减压的疗效比较

发布时间：2020-07-13 14:34

【摘要】：急性硬膜下血肿是颅脑损伤中常见的一种继发性损害,发生率约为10%-30%,常伴有脑挫裂伤,患者病情往往较重,具有较高的致残率及死亡率,其手术方式主要有两种,1.血肿清除骨瓣回纳术,即血肿清除后给予患者骨瓣回纳。2.血肿清除去骨瓣减压术,即血肿清除术后给予患者去骨瓣减压。虽然这两种手术方式已广泛应用于临床,但如何选择相应的手术方式仍然存在争议。目前,世界各地对手术方式的选择存在很大的差异,一份美国的数据指出,美国急性硬膜下血肿患者中,行血肿清除骨瓣回纳术的患者大约是行血肿清除去骨瓣减压术患者的10倍。欧洲的一份调查显示,在欧洲大陆国家里,44%的神经外科医师在他们一半的患者中行血肿清除去骨瓣减压术,英国和爱尔兰只有21%的神经外科医师选择行血肿清除去骨瓣减压术。目前这两种手术方式在治疗急性硬膜下血肿的适应证、风险及益处仍存在争议。我们在临床中发现,急性硬膜下血肿患者病情往往较重,常伴有脑挫裂伤、脑水肿,术后控制高颅压是治疗的关键,因此为了更有效的控制颅内压升高,多数情况下给予急性硬膜下血肿的患者行去骨瓣减压,但去除骨瓣后,术后常伴发脑积水、顽固性硬膜下积液等诸多并发症,致残率、死亡率较高。为了比较血肿清除骨瓣回纳术与血肿清除去骨瓣减压术治疗急性硬膜下血肿的有效性及安全性,本文第一部分针对急性硬膜下血肿行去骨瓣减压术的患者,分析影响患者死亡率的危险因素,并评价去骨瓣减压术在治疗急性硬膜下血肿的有效性。本文第二部分通过系统地搜集现已发表关于去骨瓣减压术和骨瓣回纳术治疗急性硬膜下血肿有效性的中英文文献,以此进行Meta分析。第一部分急性硬膜下血肿清除去骨瓣减压术后死亡率的危险因素分析目的探讨急性硬膜下血肿行血肿清除去骨瓣减压术的有效性,并分析影响患者死亡率的危险因素。方法回顾我院2013年1月至2018年6月接受血肿清除去骨瓣减压术的急性硬膜下血肿患者165例,根据术后患者是否死亡分为死亡组和非死亡组,其中死亡组患者18例,非死亡组患者147例。对年龄、性别、受伤机制、术前GCS评分、瞳孔反应、血肿厚度、中线移位距离、血肿厚度与中线移位距离比值(H/MS)1、蛛网膜下腔出血、脑挫裂伤、硬膜外血肿、受伤到手术的时间、术前低血压等13个因素进行统计学分析,并对有统计学意义的因素进行多因素Logistic回归分析。结果单因素分析年龄(χ2=9.910,P=0.002)、术前GCS评分(χ2=13.846,P0.001)、中线移位距离(T=-2.417,P=0.023)、H/MS1(χ2=16.472,P0.001)、脑挫裂伤(χ2=11.604,P=0.001)及受伤到手术的时间(χ2=12.908,P0.001)在两组之间差异均具有统计学意义,多因素Logistic回归分析结果显示,年龄(OR=5.152,P=0.046)、术前GCS评分(OR=14.919,P=0.003)、H/MS1(OR=7.733,P=0.016)、脑挫裂伤(OR=15.557,P=0.001)及受伤到手术的时间(OR=6.102,P=0.045)为急性硬膜下血肿行血肿清除去骨瓣减压术后患者死亡率的危险因素。结论血肿清除去骨瓣减压术可以有效的控制颅内压升高,并降低患者的死亡率。然而对于年龄≥65岁、术前GCS评分≤8分、H/MS1、伴有脑挫裂伤及受伤到手术的时间4h的患者,其死亡率往往较高,应高度重视。第二部分急性硬膜下血肿清除术后骨瓣回纳与去骨瓣减压疗效比较的Meta分析目的系统评价血肿清除骨瓣回纳术与血肿清除去骨瓣减压术在治疗急性硬膜下血肿的有效性及安全性。方法计算机检索Pub Med、EMbase、The Cochrane Library、Web of science、CNKI、Wan Fang Data和CBM数据库,搜集血肿清除骨瓣回纳术对比血肿清除去骨瓣减压术治疗急性硬膜下血肿临床疗效的文献,检索时限均从建库至2018年6月12日。对于二分类变量采用优势比(OR)及其95%置信区间(95%CI)表示。由2名研究者独立筛选文献、提取资料并对纳入的文献进行质量评价后,采用Stata/SE 12.0软件进行Meta分析。结果共纳入8篇研究,828名患者实施血肿清除骨瓣回纳术,663例患者实施血肿清除去骨瓣减压术。Meta分析结果显示:对两组患者术前基线特征分析,其中去骨瓣减压术组患者男性比例较高(72%vs.64%;P=0.05);对于GCS评分(3-8分),去骨瓣减压术组患者明显较高,(63%vs.48%;P=0.017);对于GCS评分(9-12分),两组之间差异无统计学意义;对于GCS评分(12-15),骨瓣回纳术组患者较高(16.7%vs.28.3%;P=0.004);两组在合并硬膜外血肿的比例差异无统计学意义;单侧瞳孔散大的发生情况在两组之间差异无统计学意义;双侧瞳孔散大发生情况在去骨瓣减压术组表现出较高的比例(分别为35%vs.18%;P=0.001);颅外损伤的发生情况在两组之间差异无统计学意义。对两组患者术后结局指标分析,去骨瓣减压术组残余硬膜下血肿发生情况较低(22%vs.43%;P=0.015);再次手术率在两组之间差异无统计学意义;随访期间不良结局发生情况在去骨瓣减压术组的比例较高(60%vs.50%;P=0.003);同样,死亡率在去骨瓣减压术组也较高(45%vs.25%;P=0.002)。结论血肿清除骨瓣回纳术与血肿清除去骨瓣减压术治疗急性硬膜下血肿的安全性及有效性仍存在争议,在这项研究中,与血肿清除骨瓣回纳术组比,血肿清除去骨瓣减压术组患者的术前损伤程度较高,预后不良发生率及死亡率也较高,然而血肿清除去骨瓣减压术组残余硬膜下血肿的发生率明显较低。
【学位授予单位】：郑州大学
【学位级别】：硕士
【学位授予年份】：2019
【分类号】：R651.15
【图文】：

硬膜下血肿,脑挫裂伤,手术治疗,急诊

图 1女性患者，20 岁，术前 CT 提示：左额颞硬膜下血肿、左额颞叶脑挫裂伤，入院后急诊行手术治疗，术后患者恢复良好。（图 1a：术前 CT；图 1b：术后第 1 天；图 1c：术后第 3天；图 1d：术后第 10 天）

硬膜下血肿,脑内血肿,额颞叶,脑挫裂伤

图 2男性患者，60 岁，术前 CT 提示：右额颞硬膜下血肿、双额颞叶脑挫裂伤、右颞叶脑内血肿，患者入院急诊手术治疗，术后患者恢复良好。（图 2a：术前 CT；图 2b：术后第 1天；图 2c：术后第 3 天；图 2d：术后第 10 天）

硬膜下血肿,蛛网膜下腔出血,脑挫裂伤,颞叶

图 3男性患者，66 岁，术前 CT 提示：右额颞硬膜下血肿、双额、颞叶脑挫裂伤、蛛网膜下腔出血，入院后急诊行手术治疗，患者于术后第 5 天死亡。（图 3a：术前 CT；图 3b：术后第 1 天；图 3c：术后第 3 天）

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