下颌骨外斜线区微种植钉远移下牙列的研究

发布时间：2020-06-02 08:15

【摘要】：正畸临床,常见到一些轻、中度骨性Ⅲ类错合患者,由于担心手术风险、较高昂的手术费用而拒绝正畸-正颌联合治疗。然而传统的代偿矫治方法虽然可以改善患者的错合问题,但依然会出现一些不理想的问题。近年来,一些学者采用外斜线处植入的微种植钉进行轻、中度骨性Ⅲ类错合患者的正畸代偿治疗,取得了良好而稳定的效果~([1])。我科自2010年以来在临床上采用此方法对大量Ⅲ类错合病例进行了下牙列远移的治疗,获得了明显的治疗效果,吸取了大量临床经验。但目前国内外关于此项技术的研究还相对缺乏,关于外斜线区微种植钉植入位置的安全性、微种植钉大小、植入角度、生物力学机制以及治疗效果的研究尚鲜有系统性的报道。当然,想要很好的应用该项技术就必须满足以下两点:1.植入的种植体支抗稳固力较大,能够为整个下牙列远中移动提供较大的支抗力;2.为了防止微种植钉阻挡下牙列远移,应尽可能植于牙根颊侧(不在牙根间)。另外,目前CBCT已逐渐成为口腔颌面部检查和诊断的主要工具之一~([2-5])。为了提高微种植钉支抗远移下颌全牙列技术的安全性和实用性,更好的为该项技术应用于临床,本课题通过收集CBCT数据,做了如下四部分实验:实验一:外斜线区微种植钉远移下牙列时植入区域安全性的三维评估目的:收集初诊患者CBCT,从三维方向测量下颌骨外斜线区牙槽骨解剖情况,从而为下颌全牙列远移时,微种植钉的植入寻找一个相对安全的位置。材料和方法:收集75名患者的CBCT资料,分别在下颌外斜线处的第二前磨牙和第一磨牙之间(L5-L6)、第一磨牙的近远中牙根之间(L6)、第一磨牙和第二磨牙(L6-L7)之间、第二磨牙的近远中牙根之间(L7)四个区域,距牙槽嵴顶下方3mm、5mm、7mm和9mm的截面上进行测量。测量内容包括:1.水平向:牙根颊侧牙槽骨厚度;2.矢状向:颊侧牙根间最窄距离;3.垂直向:各截面到神经管的距离。结果:(1)牙根颊侧牙槽骨的厚度(水平向)在同一截面上,颊侧牙槽骨的厚度从前向后依次增加;在同一区域,从冠方向根方颊侧牙槽骨的厚度依次增加;第二磨牙的近远中牙根之间(L7)距离牙槽嵴顶下方9mm处颊侧牙槽骨厚度均值最大(7.31mm);第二前磨牙和第一磨牙之间(L5-L6)距牙槽嵴顶下方3mm处的颊侧牙槽骨的厚度均值最小(1.02mm)。(2)颊侧牙根间最窄距离(矢状向)在同一区域,从冠方向龈方牙根间最窄距离依次增加;在同一截面上,第二前磨牙和第一磨牙间(L5-L6)、第一磨牙和第二磨牙(L6-L7)间距离明显大于第一磨牙的近远中牙根间(L6)、第二磨牙的近远中牙根间(L7)距离。第二磨牙的近远中牙根间(L7)距离牙槽嵴顶下方3mm截面的最窄牙根间距离均值最小(0.49mm);而第一磨牙远中根和第二磨牙近中根(L6-L7)之间距离牙槽嵴顶9mm截面处最窄牙根间距离均值最大(4.97mm);在第一磨牙远中根和第二磨牙近中根(L6-L7)间,从牙槽嵴顶下方5mm截面起向下,牙根间最窄距离均数均"g3.2mm;但在第一磨牙近远中牙根间(L6)以及第二磨牙近远中牙根间(L7)最窄距离的均数均3mm。(3)第一磨牙和第二磨牙处各截面到神经管的距离(垂直向)从牙槽嵴顶下方3mm、5mm、7mm、9mm截面到下颌神经管间距离依次减小,即越向龈方移动离下颌神经管越近;在第一磨牙(L6)处,距离牙槽嵴顶下方9mm截面到下颌神经管间距离均值最小(13.4mm)。结论:微种植钉最安全的植入区域:在矢状向:第一磨牙和第二磨牙(L6-L7)之间;垂直向:距牙槽嵴顶下方5mm-7mm区域。理论上讲,将此处作为微种植钉初始植入位点,可以使微种植钉损伤牙根的几率最小。实验二外斜线区微种植钉远移下牙列时安全植入角度的评估目的:在实验一结论基础上,利用CBCT评估在下颌第一磨牙与第二磨牙(L6-L7)间中点向远中约1mm处,分别测量距离牙槽嵴顶下方5mm、7mm截面处微种植钉的安全植入角度,以期指导临床。材料和方法:在Mimics软件中预设直径为2mm、长度为8mm的虚拟微种植钉,(通常直径2mm、长度为10mm的微种植钉实际进入骨组织的螺纹长度为8mm),选取实验一中75名初诊患者的CBCT,首先在下颌骨后牙区的矢状面上进行定位,获取第一磨牙远中根的冠状截面图,然后在冠状截面图中分别将虚拟微种植钉置于牙槽嵴顶下方5mm、7mm处的颊侧骨皮质处,调整虚拟种植钉尖端改变其角度,当到达刚好与第一磨牙远中根表面相隔1mm时,测量虚拟种植钉长轴与牙长轴所成角度,即最大角度∠A;之后在下颌骨后牙区的矢状面上再次进行定位,在第一磨牙与第二磨牙中点向远中约1mm处,分别在牙槽嵴顶下方5mm、7mm处定位进行冠状面的截取,同样将虚拟种植钉分别置于牙槽嵴顶下方5mm、7mm处的颊侧骨皮质处,调整种植钉尖端改变种植钉角度,当到达刚好在颊侧骨皮质内约2.5mm时,测量虚拟种植钉与牙长轴所成角度,即最小角度∠B。结果:实验结果显示左右两侧结果差异无统计学意义(P0.05);但牙槽嵴顶下方5mm、7mm截面处测的最大角∠A的差异有统计学意义(P0.05),最小角B差异无统计学意义(P0.05),下颌骨左右两侧在牙槽嵴顶下方5mm处的最大角A分别为41±9.3°、40.61±9.7,最小角B分别为15.34±5.1°、15.23±5.5°;下颌骨左右两侧在牙槽嵴顶下方7mm处最大角A分别为52.66±12.0°、53.98±12.2°,最小角B约为14.7±6.7°、14.98±6.1°。结论:对于大多数患者而言,应用下颌外斜线区微种植钉进行下牙列的整体远移时,应距牙槽嵴顶下方5mm-7mm区域,在下颌第一磨牙与第二磨牙间,将微种植钉以与牙齿长轴成15°-40°的方向植入。实验三微种植钉支抗远移下牙列三维有限元分析目的:本研究拟建立外斜线区微种植钉远移下牙列的三维有限元模型。并从生物力学机制的角度出发,对不同加载位点、不同高度牵引钩作用下,各牙齿的移动趋势进行探讨。方法:经临床筛选,选取一名22岁磨牙为近中关系的女性下颌骨及下牙列作为数据采集对象。拔除下颌第三磨牙排齐整平上下牙列后,拍摄CBCT并以Dicom格式导入Mimics17.0软件中进行3D生成,利用3-matic Research 9.0R软件中反求功能逐一准确的拟合出下颌骨、下牙列、托槽、弓丝等结构的三维实体模型,并对其进行网格划分、边界约束,最终建立微种植体钉远移下颌全牙列的三维有限元模型。之后,依据实验一、二结论安放微种植钉:即下颌第一磨牙和第二磨牙中间向,距牙槽嵴顶下方6mm处,微种植钉与牙长轴成30°的角度。模拟临床治疗在牵引钩与微种植钉间加载3N力/侧。设定四种工况:?工况A1:将高度为2mm的牵引钩固定于双侧侧切牙与尖牙托槽(L2-L3)间;?工况A2:将高度为7mm的牵引钩固定于双侧侧切牙与尖牙托槽(L2-L3)间;?工况B1:将高度为2mm的牵引钩固定于双侧尖牙与第一前磨牙托槽(L3-L4)间;(4)工况B2:将高度为7mm的牵引钩固定于双侧尖牙与第一前磨牙托槽(L3-L4)间。研究不同工况加载过程中,下颌中切牙(L1)、尖牙(L3)、第一磨牙(L6)以及第二磨牙(L7)的初始位移情况。结果:(1)建立了微种植体支抗远移下颌全牙列的三维有限元模型。(2)不同工况加载中,牙齿移动情况如下:?下中切牙:当载荷A1、B1、B2时,下中切牙均发生冠根均舌向(冠移动明显大于根)的逆时针旋转;但载荷A2时,下中切牙发生冠唇向根舌向(冠移动明显大于根移动)的顺时针旋转;?下尖牙:当载荷A1、A2时,下尖牙发生冠根均远中(冠移动明显大于根移动)的逆时针旋转;当载荷B1时,下尖牙发生冠根初始位移均向远中,几乎无旋转的整体移动,但移动趋势较小;而载荷B2时,下尖牙牙冠向近中根向远中(冠移动明显大于根移动)的顺时针旋转。?四种工况中,第一磨牙、第二磨牙初始移动趋势类似,冠根均向远中(冠移动明显大于根移动)的逆时针方向旋转趋势。结论:(1)通过CBCT、Mimics、3-matic Research 9.0R、Simcenter 3D 12.0软件,是完全可以建立出具有较高几何相似度且精确的利用微种植钉进行下颌全牙列远中移动的三维有限元模型的。(2)利用微种植钉远移下牙列治疗轻中度骨性Ⅲ类错鄈时,建议选择高度为2mm的牵引钩(牵引钩朝向龈方)固定于下颌侧切牙与尖牙(L2-L3)间进行加力。实验四利用CBCT评估微种植钉远移下牙列治疗前后临床实际牙齿的移动情况目的:本实验通过前瞻性研究方式,对外斜线处微种植钉远中移动下颌全牙列矫治前后牙齿移动情况做三维方向的分析评估,以期指导临床。方法:从正畸科,选择满足本实验纳入条件的轻、中度安氏III类错合患者共15名,矫治方案制定中需利用下颌外斜线区微种植钉进行下颌全牙列远中移动,收集患者植入微种植钉后远移牙列前(T0)以及数月后牙列远移到位时(T1)下颌骨及下牙列的CBCT。所有数据以Dicom格式存储并导入Mimics 17.0进行下颌骨及下牙列三维重建,建立三维坐标系并在三维模型上定义相关标志点。测量各标志点治疗前后在三维坐标系中位置的变化。结果:经过8±2.3个月的矫治后,患者咬合关系得到了明显改善。?下中切牙:牙冠平均内收了4.1mm,伸长了2.4mm;牙根平均内收了2.3mm。?下尖牙:牙冠平均远移了3.5mm,伸长了2.0mm,水平向上左右两侧宽度平均减小了1.8mm;牙根平均远移了2.0mm。?下颌第一磨牙:近颊尖平均远移了3.1mm,压低了1.3mm,左右侧牙冠近颊尖宽度平均增加了2.3mm;近中根尖点平均远移了1.8mm,压低了0.7mm。(4)下颌第二磨牙:牙冠近颊尖平均远移了2.9mm,压低了1.8mm。其余参考指标差异无统计学意义。结论:利用下颌外斜线区微种植钉进行下牙列远移这项技术,可以有效的矫治部分轻中度骨性III类错合畸形,是该类错合较好的代偿性治疗方法之一。
【图文】：

影像,线光束,扇形,锥形

A 锥形 X 线光束 B 2D 扇形 X 线光束图 1-1 CBCT（A）和 MSCT（B）作用原理图示BCT 仅仅通过 1 个或 2 个旋转就能捕获理想的感兴趣区的影响，因此与 MS其辐射风险和患者的扫描时间都大大降低了。它已经成为获得 3D 影像学资来源。CBCT 生成的 3D 影像都遵循的基本原理是从机体穿过或发射的能量被它所穿过的结构改变，再由一种专业传感器来捕获这种已改变的能量射线两种主要类型 CT 显像模式的关键不同[85]锥形 X 线光束 2D 扇形 X 线光束平板探测器循环的数个探测阵列仅有 1 个或 2 个 360°旋转上百次旋转低剂量辐射高剂量辐射容积数据模式 2D 断层数据模式

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空军军医大学博士学位论文-33-图1 微种植钉植入下颌外斜线区整体远移下牙列的口内像1 材料和方法收集 2012 年-2016 年四年期间在第四军医大学口腔医院正畸科就诊患者矫治前ABCDE FG H
【学位授予单位】：中国人民解放军空军军医大学
【学位级别】：博士
【学位授予年份】：2018
【分类号】：R783.5

【参考文献】