与下颌支矢状骨劈开术相关的下颌前突患者下颌支的形态学研究

发布时间：2020-09-03 15:15

　　下颌支矢状骨劈开术(SSRO)，根据下颌支解剖特点进行巧妙设计，是下颌骨外科矫治技术发展的一大突破。从最初报道至今50年的时间里，经历了大量的改进和提高，使之成为矫治各种下颌骨畸形应用最为广泛的一种手术方式。但同时也存在着许多并发症，包括过度肿胀和出血、术中颞下颌关节的损伤、下牙槽神经损伤以及下颌骨近远中段意外骨折。有关的许多改进方法都是围绕着降低手术过程中相关并发症进行的，而且大多是依据临床的观察和经验，可用于SSRO借鉴的解剖数据非常有限。本文用螺旋CT对下颌前突患者下颌支的解剖结构进行测量，从不同角度提示术者减少术后意外骨折和神经损伤并发症应注意的问题。论文第一部分测量下颌前突患者下颌小舌平面下颌支的厚度，并与对照组进行比较。论文第二部分针对意外骨折这一并发症，描述下颌前突患者的下颌支骨松质的分布以及骨皮质厚度变化情况，指导舌侧骨切开的位置、深度和方向。论文第三部分针对下牙槽神经损伤这一并发症，描述下颌前突患者下颌管的定位和走行，并评价下颌管与颊侧骨皮质之间骨髓腔宽度和术后感觉神经障碍之间的关系，以便给临床医师提供有意义的信息，减少对下牙槽神经的损伤。材料与方法 (一)临床资料 1、下颌前突组与对照组下颌支厚度的对比研究实验组为2005年1月-2007年3月期问在中国医科大学附属口腔医院颌面外科实施双侧下颌支矢状骨劈开术的下颌前突患者35例(男19例，女16例)，年龄18-35岁，平均21.7岁。对照组是无颌面畸形因其它的颌骨疾病而拍摄CT的患者20例(男9例，女11例)，年龄18-37岁，平均22.2岁。 2、下颌前突患者下颌支的测量 2005年1月-2007年3月期间在中国医科大学附属口腔医院颌面外科施行SSRO的下颌前突患者45例(男24例，女21例)，年龄18-37岁，平均22.1岁 (二)器械设备所有患者术前采用GE lightspeed plus 16层螺旋CT扫描仪(GE MedicalSystem,American)，患者仰卧，进行上下颌骨轴位螺旋扫描，层厚1．25mm，螺距1．375:1，矩阵512×512，电压120kV，电流320mA。 (三)测量方法 1、下颌前突组与对照组下颌支厚度的对比研究下颌管最先形成的平面作为测量平面，测量通过下颌管中心处下颌支的厚度D；下颌管的内径I；下颌管外壁到颊侧骨皮质之间骨髓腔的宽度P；颊舌侧骨皮质的厚度B和L。 2、下颌前突患者下颌支的测量紧邻下颌小舌上方的平面作为基础平面0平面，向上每2．5mm为一层面，共测量9个平面。在每一平面测量以下项目：升支前后向宽度(AP)，前部骨皮质宽度(AC)，后部骨皮质宽度(PC)，升支前1／4处厚度(AT)，升支前1／4处舌侧骨皮质厚度(atc)，升支前1／4处骨髓腔厚度(a)，升支中部厚度(MT)，升支中部舌侧骨皮质厚度(mtc)，升支中部骨髓腔厚度(m)，升支后1／4处厚度(PT)，升支后1／4处舌侧骨皮质厚度(ptc)，升支后1／4处骨髓腔厚度(p)，下颌神经沟最凹处距离后缘的距离(d)，若出现骨松质分开，记录前、后两段骨髓腔的长度aa和pp，在下颌小舌平面还需测量下颌小舌距离升支后部骨皮质融合处的距离LP。 3、下颌前突患者下颌管的定位和走行通过下颌管最先形成的平面作为基础平面0平面，向下每5mm作为一个测量平面。在每一平面测量以下项目：下颌管内径(ID)、通过下颌管中心的下颌骨的厚度(LB)、颊舌侧骨皮质的厚度(BC和LC)和下颌管外侧壁到颊舌侧骨皮质之间的距离(BP和LP)。 (四)感觉异常的评价以问卷的形式，让每一位患者描述术后下牙槽神经分布区域的感觉改变、感觉异常的持续时间，以及感觉不适的程度和对手术结果的满意程度。根据下颌管与外侧骨皮质之间骨髓腔的存在或缺失，90个半侧分成2组，比较两组间感觉神经障碍(Neurosensory Disturbance NSD)发生率之间的差异。用下颌管与外侧骨壁之间最近距离作为评定指标，评价骨髓腔宽度与术后NSD之间的关系。 (五)统计学分析测量结果采用SPSS13.0软件包进行统计学分析。采用独立样本t检验比较各测量值之间的差异，用单因素方差分析比较各测量项目在不同层面之间的差异，并用Dunnett t法进行两两比较，用卡方检验评价骨髓腔宽度和术后NSD之间的关系。以P0.05作为显著性差异的标准。实验结果 1、在下颌小舌平面，下颌支的厚度分别为：实验组8．42mm，对照组9．65mm，下颌管外壁到颊侧骨皮质之间骨髓腔的宽度，实验组为1．58mm，对照组为2．39mm。2组下颌支厚度D之间存在统计学差异(t=-4.612，P=0.000)，颊侧下颌管外壁到颊侧骨皮质之间骨髓腔的宽度P在2组之间也存在统计学差异(t=-5.434，P=0.000)。P与D之间的相关系数为r=0.744。 2、下颌管的内径I、颊舌侧骨皮质的厚度B和L在两组之间的差异没有统计学意义。下颌管的内径I和颊侧骨皮质的厚度B存在性别差异(P=0．042，P=0．023)，男性略大于女性。各项测量值左右两侧间无统计学差异。 3、升支前后向的宽度AP从下颌小舌平面向上逐渐增加；前部骨皮质宽度AC也逐渐增加(近乙状切迹平面有骨松质分开的情况除外)；后部骨皮质宽度PC逐渐减小。 4、AP的性别差异有统计学显著性(t=8．502，P=-0．000)，下颌小舌距离升支后部骨皮质融合处的距离LP平均为9．45mm，性别间存在统计学差异(t=3．563，P=0．001)，下颌神经沟最凹处距离后缘的距离d的性别差异也有统计学显著性(t=2．488，P=-0．013)。 5、舌侧骨皮质厚度变化，在升支前1／4处，从下颌小舌平面向上有逐渐减小的趋势，升支中部变化不大，升支后1／4处，从下颌小舌平面向上有逐渐增加的趋势。在下颌小舌上5mm平面，舌侧骨皮质的平均厚度分别为：升支前1／4处1．68ram；中部1．68ram；后1／4处1．28mm。 6、下颌升支骨松质分布分成两类，Ⅰ类骨松质分开的占37．5％，Ⅱ类骨松质在任何一层均未分开的占62．5％。 7、下颌管内径(ID)、下颌骨的厚度(LB)、颊舌侧骨皮质的厚度(BC和LC)和下颌管外侧壁到颊舌侧骨皮质之间距离(BP和LP)，左右两侧无显著性差异，ID和BP性别差异有显著性(BP：F=5．923，P=0．003，ID：F=32．058，P=0．000)，其它4项的性别差异没有统计学显著性。 8、从下颌小舌到下颌骨下缘，下颌骨厚度增加，颊舌侧骨皮质也逐渐增厚，下颌管内径变化不大。舌侧骨髓腔的宽度是从无到有的逐渐递增趋势，而在每一层测量值中，颊侧骨髓腔的宽度均大于舌侧骨髓腔的宽度。 9、根据下颌管在下颌骨内的位置分为3种类型，分开类型占绝大多数，接触和融合型分别占10．37％和2．04％。 10、45例患者，90个半侧，其中27侧至少有一个层面颊侧骨髓腔缺失的患者，术后发生NSD的几率为100％；在4侧骨髓腔宽度小于0．3mm中，术后NSD的发生率为25％；在6侧骨髓腔宽度小于0．6mm中，术后NSD的发生率为66．7％；在9侧骨髓腔宽度小于0．9mm中，术后NSD的发生率为44．4％；在骨髓腔宽度为1．2mm或更宽时，均未发生术后NSD。结论 1、下颌前突患者与对照组下颌支厚度上的差异主要是因为其颊侧骨髓腔的宽度之间的差异造成的。与对照组相比，下颌前突患者下颌支的厚度更薄，下颌管外壁到颊侧骨皮质之间骨髓腔的宽度更小，术中更易损伤下牙槽神经和产生意外骨折。 2、舌侧骨切开应位于下颌小舌上5mm以内的区域，在下颌小舌后方9．45mm以前切开，骨切开线由后向前可轻度向下，切开深度2mm左右，向前逐渐加深。 3、下颌管最初形成后，渐渐远离舌侧向颊侧靠近，在下颌孔下15～20mm之间，下颌管到颊侧距离相对较近，然后又有渐远趋势，但其总体走行还是靠近舌侧。 4、当颊侧骨髓腔的宽度是0．9mm或更小时，NSD容易发生。当骨髓腔缺如时，从外侧骨皮质中分离下牙槽神经十分困难，若在术前发现那些颊侧骨髓腔缺失的病例，尤其是融合型的患者，建议选用其它更安全的术式，以免造成下牙槽神经不必要的损伤。
【学位单位】：中国医科大学
【学位级别】：博士
【学位年份】：2008
【中图分类】：R782.2
【部分图文】：

实验组,对照组,厚度,小舌

但结论一致。本实验也得到相似的结论，与对照组患者相比，下领前突患者下领支更薄，实验组下领支的厚度为8.42~，对照组为9.65~(图2显示来自不同组的2例患者在下领小舌平面下领支宽度的测量值)。实验结果比Muto等〔，’〕和Danilo等口。〕的值略高，这是因为，我们选取的是下领管最先形成的平面进行的测量，是在下领小舌稍下方，而下领支厚度从下领切迹到下领下缘逐渐变宽1”，‘幻，所以测量值高于他们的报道。Tsuji等1”〕只针对下领前突患者进行研究，在与我们相近测量平面中测量结果如下，下领支厚度为8.4mfn左右，下领管内径为2.4Inln左右

宽度,骨皮质,小舌,神经沟

测量项目(图ZA):AP，升支前后向的宽度;AC，前部骨皮质宽度皮质宽度;a，升支前1/4处骨髓腔厚度;mtc，升支中部舌侧骨皮质支后1/4处厚度。(图ZB)若出现骨松质分开，前、后两段骨髓腔的aa和pp。(图ZC)下领小舌平面:LP，下领小舌距离升支后部骨皮质离;d，下领神经沟到下领升支后缘的距离。FigureZ，Measurementsofthemo印hologyofthemandibularramuses.(Fig.ZA)AP，anteroPosteriorlengthoftheramus:AC，thieknessofthealPlate;PC，thieknessofthePosterioreortiealPlate:a，thicknessoftwsPaeeoftheanteriorforthoftheramus:mte，thieknessofthelingualeenteroftheramus:PT，thieknessofthePosteriorforthoftheramus，widthoftheanteriorbonemarrowsPaee;PP，widthofthePosteriorbone

规律,小舌,单因素方差分析,层面

升支前后向的宽度AP从下领小舌平面向上逐渐增加;前部骨皮质宽度AC也逐渐增加(近乙状切迹平面有骨松质分开的情况除外);后部骨皮质宽度PC逐渐减小，但是减小的幅度不是很大(见图3)。用单因素方差分析计算AP、AC和PC个测量层面之间的统计学差异(见表4)，以下领小舌平面作为基准平面，其它平面与之进行两两比较(见表5)。升支厚度变化规律见图4。用单因素方差分析计算AT、MT和PT个测量层面之间的统计学差异(见表6)，以下领小舌平面作为基准平面，其它平面与之进行两两比较(见表7)。.‘p.Ae圈pe卡挤癣日日测量层面图3，AP、AC及PC的渐变规律图Fig.3， AP(anteroPosteriorlengthoftheramus)， AC(thicknessoftheanterior cortiealPlate)andPC(thieknessofthePosterioreorticalPlate)atdifferentsliees.表4，单因素方差分析比较AP、AC和PC各层面之间的差异Table4

【参考文献】