系列胸锁乳突肌皮瓣修复口腔颌面部缺损的解剖基础与临床应用研究

发布时间：2017-09-19 13:34

  本文关键词：系列胸锁乳突肌皮瓣修复口腔颌面部缺损的解剖基础与临床应用研究

  更多相关文章： 甲状腺上动脉 胸锁乳突肌 口腔癌 口腔颌面部缺损 修复重建 胸锁乳突肌皮瓣 锁骨 牙种植体

【摘要】：目的：了解胸锁乳突肌(Sternocleidomastoid muscle, SCM)的长度、中下段的供血情况,了解甲状腺上动脉(Superior thyroid artery, STA)起始情况及其供血范围：了解锁骨的形态学数据,生物力学特点；利用胸锁乳突肌皮瓣、单蒂胸锁乳突肌皮瓣(Single pedicle sternocleidomastoid myocutaneous flap, SSCMF)修复口腔颌面部肿瘤术后软组织缺损,验证其临床使用疗效：改良使用部分锁骨-胸锁乳突肌皮瓣(Part clavicle-sternocleidomastoid myocutaneous flap, PCSCMF)修复下颌骨复合组织缺损,评价其临床使用疗效。方法：1.选取30具成人尸体标本,共60侧SCM,测量其长度,并在其上中段前内侧解剖寻找STA,游离查看其进入SCM的分支。在患者知情同意的情况下,选取需要根治性颈淋巴结清扫术(Radical neck dissection, RND)的患者36例共36侧,同上测量SCM长度,解剖寻找STA及其分支情况,以亚甲蓝溶液(Methylene blue solution, MBS)向STA的胸锁乳突肌分支灌注。2.选取30具成人尸体标本,共60侧锁骨,测量胸锁乳突肌锁骨头(Clavicular head of sternocleidomastoid muscle, CSCM)肌肉附着宽度,测量该处中点位置的锁骨横断面最大径(前后径)与最小径(垂直径),测量该中点离胸锁关节的距离,以及锁骨内侧段相对可利用骨质长度(以锁骨头附着处中点为中点,锁骨的胸骨端到对称点的长度)；在临床上随机选择20例胸部CT扫描者,提取双侧锁骨的CT数据,运用mimics、rhion、magics等软件进行精确的三维分析,测量40侧锁骨同上数据。在锁骨远中端点,沿锁骨长轴施力1450N,测得完整锁骨的最大应力值：1221 Mpa。以CSCM附着处不同长度(20mm、40mm、60mm)、厚度(5mm、 8cm、11mm)的锁骨缺损设计相应模型,测量剩余锁骨应力最大部位的应力值。3.54例肿瘤患者于肿瘤根治术同期利用SCMF、SSCMF修复肿瘤术后软组织缺损,其中SCMF39例,SSCMF15例,其中SCMF的大小4.0cm×4.5cm～ 6.0cm×7.0cm, SSCMF的大小2.5cm×3.5cm～3.5cm×4.0cm。所有病例于术后1个月、3个月、6个月、12个月、18个月定期随访,并于术后6个月复查时完成五分制自我评价表格,主要用以评估术后供区及受区的外形及功能影响。分别以同时期采用RFF、带蒂胸大肌皮瓣(Pectoralis maj or myocutaneous flap, PMMF)修复口腔和面部软组织缺损的患者作为对照,将该三类皮瓣在皮瓣厚度、皮瓣血管危象(Vascular crisis, VC)、皮瓣存活率、术后颈淋巴结转移率、术后供区美观及功能、术后受区外形及功能等方面进行比较。4.33例下颌早期牙龈癌患者,于肿瘤根治术及颈淋巴结清扫术(Neck dissection, ND)同期利用PCSCMF修复肿瘤术后下颌骨复合组织缺损。其中,3例患者携带SSCMF,其余30均携带SCMF;25例患者采用同期或二期牙种植体(Dental implant, DI)植入术,共计78枚DI,并于后期进行种植义齿修复。所有病例于术后1个月、3个月、6个月、12个月、18个月定期随访,观察皮瓣、锁骨瓣的成活情况,局部外形及功能的恢复情况,牙种植体的稳固性及种植义齿的镶复效果等。同时观察术后锁骨骨折等并发症的发生情况。结果：1.胸锁乳突肌胸骨头(Sternum head of stemocleidomastoid muscle, SSCM)长度男性为1 5.2～21.7cm(平均19.15±2.25cm),女性13.8～18.5cm(平均16.78±1.75cm);CSCM长度男性为14.1～19.3cm(平均17.66±2.01cm),女性13.2～17.6cm(平均15.27±1.49cm)。STA的出现率为100%(96/96),测得STA根部至SSCM的距离,男性12.1～17.7cm(平均15.33±1.46cm),女性10.9-16.2cm(平均13.02±1.21cm); STA根部至CSCM的距离,男性10.8～15.6cm(平均13.87±1.37cm),女性9.5～14.7cm(平均12.22±1.06cm)。STA肌支内灌注MBS后,SCM中下段出现明显蓝染,其表面皮肤也出现类圆形蓝染区域。其中,下段皮肤蓝染区域平均直径约6.1～10.7cm(平均8.62±0.68cm),其中心点离锁骨上缘4.3～9.6cm(平均6.47±0.59cm)。同时,锁骨骨膜也均出现蓝染。2.锁骨内侧端可用距离男性大于女性,左侧大于右侧。男性锁骨平均垂直径与前后径大于女性,左右两侧则无明显差异。男性CSCM的附着宽度大于女性,左右两侧则无明显差异。当锁骨截骨厚度8mm时,剩余锁骨的最大应力值无明显增大,发生骨折几率较小,而当截骨厚度≥11mm时,剩余锁骨的最大应力值明显大于完整锁骨最大应力值,剩余锁骨骨折并发症发生可能性高。当锁骨瓣厚度8mm时,锁骨瓣的制备长度并不明显影响剩余锁骨的最大应力值。3. SCMF或SSCMF的制备时间平均34.1±5.0分钟,皮瓣厚度平均12.63±3.08mm。术后无因皮瓣血管危象进行二次抢救者,术后皮瓣总体成活率100%,术后颈部淋巴结转移6例。自我评价表中术后供区外观,SSCMF组得分为4.60±0.51分,SCMF组得分为4.28±0.72分；术后供区功能恢复方面,SSCMF组得分4.67±0.49分,SCMF组4.334±0.70分；术后皮瓣受区外观SSCMF组得分4.00±0.85分,SCMF组3.87±0.83分；术后受区功能恢复SSCMF组得分4.07±0.80分,SCMF组3.85±0.84分。RFF制备时间平均59.3±8.4分钟,皮瓣厚度平均8.56±1.66 mm。术后血管危象二次抢救3例,术后皮瓣总体成活率97.56%(40/41),术后颈部淋巴结转移5例。术后供区外观得分3.44±0.95分；供区功能恢复得分3.61±0.95分；术后受区外观得分3.98±0.76分；术后皮瓣受区功能恢复得分3.95±0.84分。PMMF制备时间平均45.0±6.5分钟,皮瓣厚度为14.1mm～29.4mm(平均21.44±4.27mm)。术后无皮瓣血管危象,术后皮瓣总体成活率100%(21/21),术后颈部淋巴结转移3例。术后供区外观得分4.00±0.89分；供区功能恢复4.14±1.01分；术后皮瓣受区外观3.29±0.96分；术后皮瓣受区功能3.24±1.00分。4.所有锁骨瓣及携带的胸锁乳突肌皮瓣均成活,愈合良好,未见坏死。1枚(1.28%)牙种植体松动,后予以去除并二期植入新的牙种植体,其余77枚(98.72%)牙种植体稳固,上部种植义齿镶复后咬合关系良好,咀嚼功能恢复良好。术中制备部分锁骨瓣时,有1例(3.03%)患者出现剩余锁骨骨折,予以钛板固定。术后1例(3.03%)患者出现锁骨供区积液,后予以抽除积液并加压包扎后愈合良好。6例(18.18%)患者锁骨瓣与剩余下颌骨之间存在较明显的空隙,但锁骨双端与下颌骨残端之间愈合良好。结论：SCM长度充分,其中,中下段的主要供血动脉STA及其进入SCM的分支动脉解剖恒定,以此为蒂长度充足,供血范围充裕,为系列胸锁乳突肌皮瓣的制备提供了较好的解剖基础。锁骨靠近内侧端形态相对规则,可作为锁骨瓣用于其他部位骨组织缺损修复,但同时由于锁骨骨量相对偏少,仅能修复较小范围的骨缺损。锁骨瓣制备厚度在适宜范围内,并不会明显提高剩余锁骨骨折的风险。系列胸锁乳突肌皮瓣制备简易,耗时短,皮瓣厚度适中,术后供区外形及功能受损较小,在正确的制备方法指导下,系列胸锁乳突肌皮瓣能较好地应用于修复口腔颌面部肿瘤术后软组织缺损。部分锁骨-胸锁乳突肌皮瓣能有效地修复中小型下颌骨复合组织缺损,术后组织瓣生活率高,并发症较少,临床修复效果满意,是一种较为简易却有效的修复选择。同时,结合牙种植体植入后,能尽早恢复患者咬合功能,改善患者术后生活质量。
【关键词】：甲状腺上动脉 胸锁乳突肌 口腔癌 口腔颌面部缺损 修复重建 胸锁乳突肌皮瓣 锁骨 牙种植体
【学位授予单位】：浙江大学
【学位级别】：博士
【学位授予年份】：2016
【分类号】：R782.2
【目录】：

• 致谢5-6
• 中文摘要6-10
• 英文摘要10-15
• 缩写、符号清单、术语表15-19
• 序言19-21
• 第一章 胸锁乳突肌的应用解剖学基础研究21-29
• 1.1 前言21
• 1.2 材料与方法21-23
• 1.2.1 实验标本21
• 1.2.2 实验设备21-22
• 1.2.3 实验方法22-23
• 1.3 结果23-26
• 1.4 讨论26-28
• 1.4.1 胸锁乳突肌的解剖及功能26-27
• 1.4.2 胸锁乳突肌及锁骨的血供27-28
• 1.5 结论28-29
• 第二章 锁骨的应用解剖学基础研究29-36
• 2.1 前言29
• 2.2 材料与方法29-32
• 2.2.1 实验标本29
• 2.2.2 实验设备29-30
• 2.2.3 实验方法30-32
• 2.3 结果32-34
• 2.3.1 锁骨的解剖学数据32-33
• 2.3.2 锁骨的生物力学数据33-34
• 2.4 讨论34-35
• 2.5 结论35-36
• 第三章 系列胸锁乳突肌皮瓣在修复口腔颌面部肿瘤术后软组织缺损中的应用研究36-55
• 3.1 前言36
• 3.2 资料与方法36-44
• 3.2.1 一般资料36-38
• 3.2.2 手术方法38-44
• 3.2.3 术后管理44
• 3.2.4 对照组资料44
• 3.2.5 统计学分析44
• 3.3 结果44-51
• 3.3.1 一般情况44-45
• 3.3.2 皮瓣制备时间45-46
• 3.3.3 皮瓣厚度46-47
• 3.3.4 供区的外观及功能47-49
• 3.3.5 受区的外观及功能49-51
• 3.4 讨论51-54
• 3.4.1 适应证及禁忌证51-52
• 3.4.2 术式特点与优势52-54
• 3.4.3 手术操作要点54
• 3.5 结论54-55
• 第四章 部分锁骨-胸锁乳突肌皮瓣在修复下颌骨复合组织缺损中的应用研究55-67
• 4.1 前言55
• 4.2 资料与方法55-63
• 4.2.1 一般资料55-57
• 4.2.2 手术治疗57-63
• 4.3 结果63-64
• 4.3.1 部分锁骨-胸锁乳突肌皮瓣及牙种植体愈合情况63
• 4.3.2 部分锁骨-胸锁乳突肌皮瓣制取处愈合情况63-64
• 4.4 讨论64-66
• 4.4.1 保留下颌骨下缘的肿瘤切除术64-65
• 4.4.2 严重牙槽骨缺损的修复及咬合重建65-66
• 4.5 结论66-67
• 参考文献67-70
• 综述70-83
• 参考文献79-83
• 作者简历及在学期间取得的科研成果83-86
• 附录86-90

【参考文献】

中国期刊全文数据库 前1条

1 肖海涛;时莹瑜;王怀胜;刘勇;张艳阁;岑瑛;;高频彩色多普勒超声检测穿支血管在股前外侧皮瓣手术中的应用[J];中国修复重建外科杂志;2013年02期

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本文编号：881948