经锁骨下及股静脉途径置入冠状窦电极在心电生理介入培训中运用的临床对比研究

发布时间：2017-10-31 06:35

  本文关键词：经锁骨下及股静脉途径置入冠状窦电极在心电生理介入培训中运用的临床对比研究

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【摘要】：第一部分经锁骨下静脉及股静脉途径置入冠状窦电极安全性及有效性的比较近年来,心律失常的介入诊治取到飞速发展,电生理检查(Electrophy siology Study, EPS)及射频消融(radio-frequency catheter ablation, RFCA)已成为临床心律失常的常规诊治方法,电生理医师的培训也逐渐受到业内的重视。EPS及RFCA常需放置冠状静脉窦(Coronary Sinus, CS)电极,目前大部分电生理室选择锁骨下静脉途径(Subclavian Vein Access, SVA)或股静脉途径(Femoral Vein Access, FVA)放置。经锁骨下静脉置入电极存在以下不足：1.因锁骨下静脉穿刺缺乏直接的定位标志,人群中锁骨下静脉走形变异较大,尤其是高龄患者,这个穿刺带来较大的难度；同时,由于邻近重要脏器,锁骨下静脉穿刺容易出现气胸及血气胸、误入锁骨下动脉等严重并发症。受锁骨和肋骨之间解剖结构的影响,穿刺点不易压迫止血,当鞘管误入锁骨下动脉时可引起大出血,常需外科拔除,处理不当可导致死亡。2.经锁骨下静脉放置固定弯型冠状窦电极,当存在心房增大、冠状窦开口变异时,电极放置难度大。而穿刺股静脉放置可控弯冠状窦电极,在解剖上,由于远离重要脏器,可以避免上述严重并发症,同时可调弯电极增加了电极操控能力,其在临床中运用越来越多。这两种方式放置CS电极孰优孰劣尚缺乏报道。我们展开我们的研究比较两种方法放置CS电极的有效性及安全性。1.对象和方法1.1对象选取2010-01至2012-05于南方医科大学南方医院心内科行电生理检查和/或射频消融的患者,根据其冠状窦电极置入方法分为两组：锁骨下静脉组穿刺锁骨下静脉放置固定弯十极CS电极(321例)和股静脉组穿刺股静脉放置可调弯十极CS电极(320例)。1.2方法入院后完成心电图、胸片、心脏彩超等常规检查,择期行EPS/RFCA术。穿刺及电极置入：1)锁骨下静脉组：患者去枕仰卧,常规消毒,穿刺部位选择左侧锁骨中外1/3处下方1cm处。按Seldinger法进行,穿刺针连接于10ml一次性注射器,针头斜面朝向足侧,破皮后紧贴皮肤或与皮肤成30°,针头指向胸骨上凹与喉结之间,边进针边回抽,回抽到血液并通畅,再送/入0.1-0.2cm,然后经穿刺针芯送入导丝。透视确定导丝进入上腔静脉后,置入6F血管鞘。冲管后下送入10极冠状窦电极至右房,调整电极头端指向左侧,寻找窦口,旋转及推送电极送入冠状静脉。2)股静脉组：穿刺右侧股静脉,左手食指、中指及无名指并拢,指尖呈一直线,在腹股沟韧带中点下方2-3cm处,先触及股动脉搏动,确定股动脉走行。以股动脉内侧0.5cm处与腹股沟皮褶线交点为穿刺点。按Seldinger法进行。右手持针,针头斜面朝上,针体与皮肤呈30-45°,沿股动脉走行进针,边进针边回抽,回抽到血液并通畅后再送入0.1-0.2cm,然后经穿刺针芯插入导丝,确定在静脉后置入6F血管鞘,冲管后送入可调弯十极冠状窦电极,打一小弯并垂直指向脊柱右缘,送入窦口后松弯,推送并顺时针旋转导管。穿刺成功定义为：成功建立预期静脉入路并未出现相关并发症；穿刺失败：未建立预期静脉入路或出现穿刺并发症；冠状窦电极置入成功、失败分别定义为静脉入路建立后成功及未能置入电极；总成功率：静脉穿刺和电极置入均成功,并未发生并发症。比较两组穿刺成功率、放置冠状窦电极的时间、放置成功率及并发症发生情况。1.3统计学分析使用SPSS 13.0统计软件进行数据分析,显著性水平设为0.05(双侧)。计数资料以频数表示,计量资料以均数±标准差(X±S)表示。计数资料组间比较采用Chi-square检验或者Fisher确切概率检验；计量资料组间比较采用两组样本均数t检验或者Mann-Whitney U检验。所有比较均为双侧,p0.05为差异有统计学意义。2.结果锁骨下静脉组中317例静脉穿刺成功(穿刺成功率98.8%),3例术后胸片检查发现气胸,1例因误置入鞘管到锁骨下动脉而被迫停止手术,气胸患者中1例因肺压缩面积大于30%行闭式引流术,另2例经保守治疗后自行吸收,该组并发症发生率为1.2%。该组320例置入鞘管的患者中307例成功置入冠状窦电极,置入电极成功率为95.9%。13例(4.1%)电极放置失败的改为经股静脉途径,12例成功放置电极。股静脉组共333例(锁骨下静脉组电极置入不成功者改为股静脉途径13例,该组实际人数：320+13=333)均穿刺成功,其穿刺成功率为100%,3例置入冠状静脉电极失败,置入电极成功率为99.1%。此3例未能置入电极者行逆行冠状静脉造影后经股静脉成功置入电极。股静脉组电极置入成功率高于锁骨下静脉组,差别有统计学意义(99.1%w 95.9%,p0.01)。锁骨下静脉组并发症发生率稍高于股静脉组,但未达到统计学差别。两组见穿刺成功率(98.8%vs 100%).曝光时间(77±40s vs(75±46s,p0.05),无显著差别。总成功率股静脉组显著高于锁骨下静脉组(99.1% vs 95.9%,p0.01)。3.结论经股静脉及锁骨下静脉途径放置冠状窦电极均具有较高的成功率及低并发症发生率,经股静脉途径功率高于锁骨下静脉途径,并可避免气胸、血气胸、误入锁骨下动脉等严重并发症。建议在电生理检查和/或射频消融中常规运用。第二部分经锁骨下静脉及股静脉放置冠状窦电极学习曲线的比较随着电生理技术的发展、电生理手术的推广,需要培养大批心电生理医师,电生理培训也因此越来越受到重视。但射频消融术式较多,受培训者培需要的训时间往往较长,如何在不影响培训结果的前提下加快培训、缩短其学习曲线的具有重要价值。在电生理手术中,常需要放置冠状窦电极,这也是受训者培训的培训的重要课程,如何缩短其学习曲线可优化培训。如同其他操作技术,新手在不断的操作中积累经验,需要一定数量的次数操作培训才能较为熟练。在导管室中,往往存在这种情况,病人心动过速已经发作,但是冠状窦电极尚未置入,不能明确鉴别心动过速类型。而不少心动过速又不易被诱发,冠状窦电极的延迟放置将错失良机。目前关于冠状窦电极放置学习曲线的资料较少,De Ponti R等报道通过3D高仿真模拟器学习,可缩短冠状窦电极放置的学习曲线,但3D模拟器并未得到广泛使用,有无其他方法优化培训呢?根据我们的经验,可调弯电极增加了电极的可控性,操作者可较为容易地调整电极的走向,理论上可能优化冠状窦电极的放置、缩短学习曲线。本研究的主要目的是对比经股静脉及锁骨下静脉放置冠状窦电极的学习曲线。1.资料和方法1.1研究对象2012年1月至2014年9月,连续8名(7男,32±4.6岁)于我院进行心电生理培训的医师,他们先统一进行同样的学习课程、手术观摩后进行实践操作培训。根据病人的随机结果,随机通过锁骨下静脉及股静脉进行放置冠状窦电极。入选试验的病人为同期于我院进行电生理和/或射频消融患者,其入选及排除条件如下述。术前检测出凝血时间、血常规、电解质、肝功能、肾功能、常规心电图、经胸心脏超声、胸部正侧位片,予备皮、术前禁食,签署手术知情同意书。所有病人术前停用抗心律失常药物5个半衰期以上。入选条件：1)我院行射频消融或电生理手术患者；2)年龄在18-80岁之间；3)锁骨下静脉或股静脉入路可成功建立。排除条件：1)年龄18岁或80岁；2)所经血管存在狭窄或永存左上腔静脉或冠状静脉窦开口畸形。1.2主要器材数字减影血管造影机(DSA) (Micro Maxx HFL386,西门子公司,德国)；射线检测仪RiranhaX及外置R100B散射线探头 (RTI公司,瑞典)；固定弯冠状窦十极电极(901533, APT Medical, Shenzhen, China);可调弯冠状窦十极电极 (901675,APT Medical,Shenzhen,China)；多功能监护仪 (PHLIPSMP50,PHLIPS公司,荷兰)。1.3方法受训过程：8位受训者先统一进行理论课程、静脉穿刺、电极放置的操作观摩,然后进行考核,考核通过后进行实践操作培训。1)穿刺静脉：穿刺置管方法：1.体位：患者去枕仰卧,穿刺锁骨下静脉时头偏向对侧,两肩胛间挚一小枕,双肩后展,使锁骨中段抬高,头稍偏向穿刺侧再转向对侧。2.常规颈、胸、肩部皮肤消毒,铺无菌手术单。3.2%利多卡因逐层局部浸润麻醉。4.抽取肝素生理盐水,充盈鞘管。5.锁骨下静脉：穿刺部位选择锁骨中内1/3处下缘下1cm,针尖指向胸锁乳突肌胸骨头与锁骨的夹角上缘处。穿刺针与胸壁夹角小于300,针尖斜面朝内下方,进入皮下后维持负压,缓慢进针,边进针边回抽,当有落空感并见大量静脉回血,再进针0.1-0.2cm,使穿刺针整个斜面在血管腔内。股静脉：左手食指、中指及无名指并拢,指尖呈一直线,在腹股沟韧带中点下方2-3cm处,先摸及股动脉搏动,明确股动脉走行。以股动脉内侧0.5cm与腹股沟皮褶线交点为穿刺点。按Seldinger法进行。右手持针,针头斜面朝上,针体与皮肤呈.30-45°,沿股动脉走行进针,边进针边回抽,当有落空感并见大量静脉回血,再进针0.1-0.2cm,使穿刺针整个斜面在血管腔内。6.经穿刺针缓慢送入导丝,导丝的J形自然弯曲方向朝穿刺针斜面方向置入。退出穿刺针,沿导丝置入6F血管鞘(锁骨下静脉时透视确认为导丝在上腔静脉后),当鞘管置入预定深度时,缓慢抽出导丝。用含肝素生理盐水注射器回抽,见鞘管内回血通畅,随即注入盐水冲管。2)电极的放置：穿刺完成后经血管鞘送入CS十极电极,我们常规使用左前斜(LAO 45°),操作者可根据需要调整为其他体位。先将电极经鞘管送入,到达右心房下部,右前斜位(RAO 30°)时可看到在脊柱前缘有一透亮环,此为房室沟,透亮环的底部为冠状窦口,先顺时针或逆时针方向旋转将电极送达透亮环的底部,然后再逆时针旋转导管,使电极指向左后,朝冠状窦口内推送,当见导管呈特征性的上下跳动时,提示电极已进入冠状窦口。后前位(AP)时,先将导管送达右心房的底部,电极头端抵到三尖瓣环中下三分之一,至脊柱中点附近、高度在心影下缘上一个椎体,逆时钟方向旋转电极,见导管上下摆动将电极进一步送入至冠状窦远端。LAO 45°投照位,电极到达右心房的下部后,旋转电极将其头端垂直指向脊柱,向前推送电极,透射下见电极呈特征性的上下跳动,电极远端跨过脊柱,此时电极已进入冠状窦,继续推送,电极走行无阻力呈U型,远端达到心影左缘,提示电极放置成功。放置过程中如有阻力,则退出少许,轻轻左右转动电极同时边旋转边推送。应注意电极的形状,如弯曲不自然,表明电极前端有阻力,应回撤导管。如穿刺5次未成功或出现严重并发症或放置冠状窦20分钟未成功,则换由培训导师操作。每位受训者,每一种途径均放置电极20-30次,每5次操作,划分为一个阶段。3)测试条件：术中选择的程序是心血管介入诊疗中常用的EP模式,脉冲透视频率选择7.5fps,7'放大率。4)观察指标：并发症发生率(与穿刺及导管操作相关的并发症,包括穿刺部位血肿、气胸、血气胸、动静脉瘘、心包填塞等。)；操作时间、曝光时间及曝光量(从开始放置到稳定放置电极,曝光量指放置电极过程中的患者放射暴露量)。比较两组上述各指标情况及受训者学习曲线。1.4统计学分析用SPSS13.0统计软件进行数据分析,显著性水平设为0.05(双侧)。计数资料以频数表示,计量资料以均数±标准差表示(又±S)。计数资料组间比较采用Chi-square检验或者Fisher'S确切概率检验,计量资料组间比较采用两组样本均数t检验或者Mann-Whitney U检验。所有比较均为双侧,p0.05认为有统计学意义。2.结果在第一阶段两种途径操作时间为512.8±247.3 vs 476.7±279.0s(SVA vsFVA,下同,p0.05),曝光时281.5±123.3s vs 253.9±155.9s(P0.05),曝光量(586.5±269.5 uGym2 vs 511.7±278.0uGym2,p0.05)。在第二阶段两种途径操作时间为240.2±89.3s vs 175.8±80.7s(SVA vs FVA,下同,p0.05),曝光时274.9±107.7 vs 111.3±46.9s(p0.05),曝光量150.1±59.6Gym2 vs 176.1±109.9Gym2(p0.05)。在第三阶段：股静脉途径操作时间为154.2±55.8s vs110.5±43.4sp0.05),曝光时99.7±25.5s vs 74.8±29.8 s(p0.05),曝光量150.1±59.6vs 101.7±38.3 uGym2(p0.05)。在第二及第三阶段,经股静脉途径放置冠状窦电极,受训者操作时间、曝光时间及曝光量小于经锁骨下静脉。在熟练期两种途径操作时间为TPT 94.7±26.5s vs 99.3±34.7s(non-significant NS),曝光时间64.7±20.3s vs 66.1±23.1s(NS),曝光量85.2±31.3 vs 87.9±40.6 uGym2(NS)。操作时间下降一半所需的平均操作次数4.3±1.5 vs 2.8±0.5p0.05),达到熟练水平所需的平均操作次数14.4±1.7 Vs 10.5±2.5(p0.05)。3.结论两种途径放置冠状窦电极均安全有效,股静脉途径受训者有更短的学习曲线。
【关键词】：股静脉 锁骨下静脉 可调弯电极 固定弯电极
【学位授予单位】：南方医科大学
【学位级别】：硕士
【学位授予年份】：2015
【分类号】：R541.7
【目录】：

• 摘要3-10
• ABSTRACT10-19
• 前言19-23
• 第一章 经锁骨下静脉及股静脉途径置入冠状窦电极安全性及有效性的比较23-30
• 1. 背景及目的23
• 2. 对象和方法23-24
• 2.1 对象23
• 2.2 主要器材23-24
• 2.3 方法24
• 2.4 统计学分析24
• 3. 结果24-26
• 3.1 两组均衡性检验24-25
• 3.2 两组CS放置结果25-26
• 4. 讨论26-30
• 第二章 经锁骨下静脉及股静脉途径置入冠状窦电极学习曲线的比较30-56
• 1. 资料和方法32-38
• 1.1 研究对象32-33
• 1.2 主要器材33
• 1.3 方法33-37
• 1.4 统计学分析37-38
• 2. 结果38-50
• 2.1 般资料38-39
• 2.2 并发症39-40
• 2.3 学习曲线40-50
• 3. 讨论50-55
• 4. 结论55
• 5. 本研究的不足之处55-56
• 参考文献56-60
• 攻读学位期间发表论文60-62
• 致谢62-64

【共引文献】

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本文编号：1121213