胸腔镜联合腹腔镜技术和加速康复外科措施在食管癌切除术中的临床应用研究

发布时间：2018-03-04 16:01

本文选题：胸腔镜　切入点：腹腔镜　出处：《安徽医科大学》2015年博士论文　论文类型：学位论文

【摘要】：背景食管癌是世界上常见的恶性肿瘤之一,我国是世界上食管癌发病率和死亡率最高的国家。食管癌的治疗方案目前仍然是以外科手术为主,放化疗为辅的综合治疗。多项研究表明,经右胸的手术方式(经腹右经胸食管癌根治术和右经胸经腹经颈三切口食管癌根治术)行二野和三野的淋巴结清扫能够显著提高患者的五年生存率,所以目前的趋势更倾向于这二种手术方式。但开胸手术创伤大、术后并发症及死亡率高、疼痛明显、术后生活质量差。到了上世纪90年代中,以腹腔镜、胸腔镜为代表的微创技术逐步进入普胸外科的各个领域。腔镜手术使以往的一些大切口大创伤的手术发生了根本意义的改变。创伤小、视野清晰、术后恢复快、出血少等微创优势得到了充分的肯定。但胸腔镜联合腹腔食管癌根治术难度大,不但要求术者具有丰富的常规开放食管癌切除手术经验,同时需熟练掌握胸、腹腔镜操作规范,学习曲线较长。虽然肿瘤安全性和淋巴结清扫等问题一直存在争议,但随着技术的成熟及经验的累积,微创食管癌根治术获得了国内外越来越多学者的认可。大样本量的回顾性研究结果也开始显示出微创食管癌切除术的优势。目的1.探讨胸腹腔联合食管癌根治颈部吻合术的治疗效果并总结相关手术经验和手术并发症的处理。2.分析手术者经验对胸腹腔镜联合食管癌根治颈部吻合术早期结果的影响及微创食管癌根治术的学习曲线。方法回顾性总结分析了2010年4月至2011年12月在安徽医科大学第一附属医院普胸外科完成的144例胸腔镜联合腹腔镜食管癌切除颈部吻合术手术病例资料,所有手术均由同一主刀医生完成。主要分析指标包括：手术时间、术中出血量、输血量、并发症、中转开放手术例数,术后胸管留置时间、术后总引流量、术后并发症(喉返神经损伤、乳糜胸、吻合口瘘和肺部感染)及治疗情况、术后住院时间、以及患者术后病理资料(包括肿瘤位置、吻合口病理结果、病理类型、清扫淋巴结总数、阳性淋巴结数量及病理TNM分期)。同时将胸腹腔镜联合食管根治术的例数按时间顺序进行累积,按手术日期的先后顺序,将144例患者分为4组(A、B、C、D组),每组36例,比较各组患者的手术时间,术中出血量,淋巴结清扫个数,中转开放手术率,并发症率,住院时间及手术频度,分析不同阶段的手术效果,对比研究手术者经验对胸腹腔镜联合食管癌根治颈部吻合术早期结果的影响及微创食管癌根治术的学习曲线。结果本组共144例患者,其中男性111例,女性33例。年龄40-78岁,平均62.1±6.6岁。ASA分级：Ⅰ级45例,Ⅱ级99例,无Ⅲ级以上病例。术前生化检查血清白蛋白水平31.7-55g/L,平均43.0±3.7g/1。本组手术均顺利完成,有5例患者术中出现手术并发症中转开放手术,其中因脾脏出血中转开腹手术3例,术中损伤左主支气管中转开胸修补1例,损伤下腔静脉开胸修补1例。手术时间150-480min,平均276.6±62.6min；术中出血10-850m1,平均128.3±124.2ml；肿瘤位于胸食管上段14例,位于胸食管中段116例,位于食管下段14例。1例食管中段癌患者出现吻合口上皮下高级别上皮内瘤变(R1切除),其余143例患者均为R0切除。病理类型包括鳞状细胞癌137例,鳞状上皮高级别上皮内瘤变7例。平均淋巴结清扫数目15.97±7.77枚,平均阳性淋巴结数目1.24±2.37枚。术后TNM分期：0期1例,Ⅰ期42例,Ⅱ期52例,Ⅲ期42例,Ⅳ期7例。术后胸管留置时间2-25天,平均7.60±3.10天；术后胸腔总引流量390-7040ml,平均1785.37±998.42ml；19例患者出现术后并发症,其中轻度乳糜胸2例,吻合口瘘5例,术后出现肺部感染9例,术后出现声音嘶哑7例(其中同时发生声音嘶哑及肺部感染4例)；无围手术期死亡病例；术后住院时间6-38天,平均13.05±4.63天。分组研究显示,术者的手术经验能够明显改善患者的围手术期各项指标,随着手术频度的逐渐增加而趋于稳定。A组手术时间为(339.1±56.5)min,显著长于B组(240.7±58.2)min.C组(255.4±45.7)min和D组(269.9±45.4)min, (P=0.000).A组的术中失血量为(218.6±142.9)min,显著多于B组(106.4 ±76.0)min、C组(75.5±48.7)min和D组(100.5±91.9)min, (P=0.000).A组清扫淋巴结的个数为(10.6±5.6)个,显著少于B组(15.6±7.7)个、C组(18.3±6.9)个和D组(18.4±8.7)个,(P=0.000)。4组患者在中转开放手术率(P=0.399),并发症发生率(P=0.753)及手术后住院时间(P=0.611)等方面比较差异均无统计学意义。结论1.胸腹腔联合食管癌根治颈部吻合术技术上是安全可行的。2.术者的手术经验能够明显改善患者的围手术期各项指标,胸腹腔联合食管癌根治颈部吻合术的学习曲线约为36例。背景加速康复外科(fast-track surgery, FTS)是指对于择期手术患者,在围手术期采取一系列有循证医学依据的优化措施,以减少或减轻手术患者心理及生理创伤应激反应及并发症,加速患者术后康复,缩短住院时间,降低住院治疗总费用的综合措施。其核心是减少机体应激反应,包括术前的心理辅导、微创手术方式、改进麻醉方式、注意术中保温、减少水钠潴留、术后有效镇痛、提前拔管和早期下床活动等,上述措施贯穿于整个围手术期。近年来,加速康复外科措施已经广泛应用于泌尿外科、普外科、妇产科、心脏外科、骨科及普胸外科等多专业领域的疾病中,在结直肠切除手术中的应用是最为成功的典范。加速康复外科必须是一个多学科协作的过程,不仅包括外科医生、麻醉师、康复治疗师、护士,也包括病人及家属的积极参与。同时,加速康复外科也依赖于围手术期治疗方法的良好整合。加速康复外科的理念中,“微创”是很重要的因素。我国是世界上食管癌发病率和死亡率最高的国家,每年世界上新增加的30万食管癌患者中,约有一半发生在我国,且高发区多在经济相对落后地区,医疗资源相对紧张,加之食管癌目前仍以外科治疗为主,因此将FTS这一理念引入食管癌的治疗有其特殊意义。目前,FTS在食管癌手术中的应用报道很少,FTS与胸腔镜联合腹腔镜食管癌切除技术的联合应用将为进一步探索治疗食管癌及其术后加速康复提供新的思路和依据。目的1.观察加速康复外科措施在胸腔镜联合腹腔镜食管癌切除颈部吻合术中的安全性、可行性及临床效果。2.探索更为安全、合理、有效的食管癌术后加速康复外科程序。方法回顾性分析安徽医科大学第一附属医院普胸外科从2012年1月至2013年4月期间入院接受手术治疗的80例食管癌患者,所有患者均接受胸腔镜联合腹腔镜食管癌切除颈部吻合术,并且手术均由同一组手术医生完成。将80例患者分成2组,每组40例。实验组(FTS组,40例)围手术期施行加速康复外科措施,对照组(传统组,40例)施行传统围手术期处理,具体措施参见Tab 2。主要分析指标包括：患者手术时间,术中出血量,清扫淋巴结个数,术毕放置胃管、腹腔引流管及颈部乳胶引流管情况,术后静脉补液量,尿管留置时间,胸管留置时间,咽痛情况,呕吐情况,病理类型,pTNM分期,术后饮水时间,通气时间,术后住院天数以及术后1月内并发症发生情况及30天内再入院情况。结果1.2组患者的年龄、性别、ASA评分,肿瘤位置,手术前血清蛋白水平无显著统计学差异(P0.05)。2.2组患者术中出血量,清扫淋巴结个数无明显统计学差异,FTS组患者手术时间明显短于传统组(217(150-290)minvs 242(173-383)min, P0.05),FTS组术中所有患者均不放置胃管、腹腔引流管及颈部乳胶引流管,传统组40例患者常规放置胃管、腹腔引流管及颈部乳胶引流管。3.FTS组术后静脉补液量明显少于传统组(2.11L vs 2.8L),差异有统计学意义(P=0.000)。术后保留胸管时间FTS组明显短于传统组(3(2-4)d vs 8(6-9.75)d。2组患者术后出现呕吐情况差异无统计学意义(P=0.20),但术后出现咽痛情况FTS组明显少于传统组(17vs 40 P=0.000)。FTS组患者术后饮水时间明显早于传统组(2(2-3)d vs 9(8-10)d).相较于传统组,FTS组患者术后通气时间(3(3-4)d vs 6(6-7)d)、住院时间(7(6-9)d vs 12(10-16.5)d)均明显缩短,差异有统计学意义(P0.001)。2组患者术后pTNM分期,病理类型,术后保留导尿时间,术后30天再入院病例差异无统计学意义(P0.05)。2组患者术后并发症的发生情况无显著性差异(P0.05)。结论1. 围手术期加速康复外科措施在胸腔镜联合腹腔镜食管癌切除颈部吻合术中的应用是安全、有效、可行的。2.胸腔镜联合腹腔镜食管癌切除颈部吻合术围手术期应用加速康复外科措施可以促进患者术后胃肠功能的恢复,缩短住院时间,加快患者的康复速度和舒适度,与传统的围手术处理的胸腔镜联合腹腔镜食管癌切除颈部吻合术相比并未增加患者术后并发症的发生率,具有一定的优势。
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【学位授予单位】：安徽医科大学
【学位级别】：博士
【学位授予年份】：2015
【分类号】：R735.1

【参考文献】