经胃内镜胆囊切除术对家兔循环和呼吸功能的影响

发布时间：2018-11-16 18:03

【摘要】：背景：腹腔镜和消化内镜成功的临床应用已经开创了微创外科领域的全新时代，伴随着新式技术的蓬勃发展以及创新理念的层出不穷，医师们巧妙地利用人体天然解剖通道并且将腔镜手术和柔性内镜技术相融合，使得经自然腔道内镜外科手术（natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES）应际而生，再次引领了微创介入诊疗发展的新方向。NOTES的目的不仅是要实现腹壁真正的无疤痕，更重要的是加速术后恢复与减少疼痛和对机体生理内环境的干扰，同腹腔镜手术相类似，NOTES也需要人工气腹的建立以便于腔内可视与操作，尽管二氧化碳是目前使用最广泛的膨腹介质，但其对正常机体各系统及脏器功能的负面影响已有大量报道，与此同时由于内镜下二氧化碳气腹设备的匮乏使其应用受限，然而空气作为膨腹气体已普遍运用于胃肠道诊治性软式内镜手术，其界限及难度不断扩展，手术的时间也逐步延长，引起医师对空气膨腹介质临床应用可行性的重新审视。目的：本课题通过建立实验家兔人工气腹模型并分别实施经胃自然腔道内镜下胆囊切除术和传统腹腔镜下胆囊切除术，观察不同手术方式及不同气腹介质（空气和二氧化碳）时家兔循环指标和呼吸指标的变化规律，比较和探讨两种手术方式、膨腹气体的优劣和对机体生理内环境的影响。方法： 1、动物的分组与准备：本实验选用健康普通级日本大耳白兔24只，雌雄不拘，体重2.5～3.5kg。遵循随机原则分为两组，每组12只，分别建立家兔空气和二氧化碳气腹模型，空气气腹应用于经胃自然腔道内镜下胆囊切除术组（NOTES组），二氧化碳气腹应用于传统腹腔镜下胆囊切除术组（LC组）。购进实验动物后饲养一周适应新环境，术前三天给予粗纤维食物，术前禁食24h，禁水8h。 2、手术方式：术中应用全身麻醉、气管插管、血管置管和呼吸机辅助呼吸。①NOTES组：经口置入软式内镜（纤维胆道镜），金属导丝在胃体前壁小弯侧做预切开，沿导丝逐步送入球囊，反复注气3～5次行球囊扩张胃壁造口至3.5～4.0mm，内镜通过此胃壁口进入腹腔内注空气形成人工气腹，腹腔探查寻找胆囊，必要时经脐置入腹腔镜器械，辅助内镜视野下切除胆囊，胆囊经内镜从口取出。胃壁造口用网膜填塞+生物胶粘合法闭合；②LC组：在脐部做2mm切口置入气腹针，建立二氧化碳气腹后，置入腹腔镜，分别在剑突下缘1～2cm和右肋弓下缘第二对乳头平面置入5mm套管针，按常规方法切除胆囊经剑突下切口取出。腹壁切口使用丝线间断缝合。 3、观测指标：选择在下列时间点为观测时相并记录心肺参数，颈部置管完成后（T1）、气腹建立稳定后（T2）、逆行分离胆囊至胆囊管后（T3）、夹闭胆囊管并完整剥离胆囊后（T4）和手术结束后即刻（T5）。循环指标：心率（Heart rate，HR）、动脉收缩压（Systolic arterial pressure，ASBP）、动脉舒张压（Diastolic arterialpressure，ADBP）、平均动脉压（Mean arterial pressure，MAP）和中心静脉压（Central venous pressure，CVP）；呼吸指标：动脉血pH值（Arterial blood pH，pH）、动脉血二氧化碳分压（Arterial CO2partial pressure，PaCO2）、动脉血氧分压（Arterial O2partial pressure，PaO2）、动脉血氧饱和度（Arterial oxygen saturatio，SaO2）和碳酸氢根离子浓度（Blood bicarbonate，HCO3）。并记录各组手术时间、手术成功率、失血量和并发症，两天后处死动物，尸体剖检观察有无周围脏器损伤、出血和胆漏、腹腔脓肿和腹膜炎及腹腔粘连情况。结果： 1、所有纳入统计标准的实验动物均成功行NOTES或LC胆囊切除术，术中和术后未发现严重的并发症。 2、虽然NOTES组手术时间相比于LC组较长（85.5±14.5min vs61.8±7.2min），差异有统计学意义（P 0.05），但是循环指标（HR、ASBP、ADBP、MAP及CVP）和呼吸指标（PaO2、SaO2及HCO3）在两组手术之间并没有显著性差异（P0.05）。而pH和PaCO2在两组之间均存在显著性差异（P 0.05），LC组表现出轻度的呼吸性酸中毒，但整个过程NOTES组不同时相的指标较LC组平稳。同时在有效的人为监控下，腹内压在两组间保持相对稳定。 3、术后的实验动物1天内均恢复饮水、进食，无不良后果且存活良好。在尸检时，没有发现诸如损伤周围脏器、出血、胆漏、腹腔脓肿和腹膜炎等并发症。腹腔粘连平均分数NOTES组较LC组无显著性差异（P0.05），盆腔均未见粘连，腹腔粘连主要见于NOTES组的胃前壁造瘘口闭合处和LC组的胆囊床周边。结论： 1、建立了全新的NOTES动物（家兔）胆囊切除手术模型。 2、空气气腹下的经胃自然腔道内镜下胆囊切除术和二氧化碳气腹下的腹腔镜下胆囊切除术两者在术中对机体循环功能稳定性的影响未见显著差异，NOTES组的呼吸功能稳定性优于LC组，在短时间的空气气腹下NOTES其侵入性比腹腔镜手术还小。 3、适当的腹腔镜辅助可增强腔内术野可视化，并弥补现有软式内镜的缺陷和提升手术的安全性。
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【学位授予单位】：南昌大学
【学位级别】：硕士
【学位授予年份】：2014
【分类号】：R657.4

【参考文献】