自主呼吸下全凭静脉麻醉在胸腔镜手术围手术期血流动力学变化的观察

发布时间：2019-05-30 20:38

【摘要】：目的胸科麻醉管理技术一直是麻醉管理中的难点,包括双腔气管插管、肺隔离、单肺通气等专科麻醉技术,随着这些技术的不断发展与成熟,使得胸外科的电视辅助胸腔镜手术(video-assisted thoracic surgery即VATS)技术亦获得了迅猛发展,该手术具有视野清、创伤小、恢复快等优点,迄今已经越来越广泛地运用于包括肺癌根治、气管隆突重建、纵膈肿瘤切除、气管肿瘤切除等在内的各类胸外科手术,且明显缩短手术时间。自双腔支气管导管问世以来,胸科手术麻醉方式基本是采用双腔支气管插管全身麻醉,胸腔镜手术也不例外,全身麻醉和双腔支气管插管对患者影响较大,患者术后恢复较慢,并发症也较多。2004年意大利的Pompeo教授等人成功报道了采用胸段硬膜外阻滞在非气管内插管麻醉下,行胸腔镜肺肿物楔形切除术。此后国际上诸位学者也相继成功报道了在非气管插管保留患者自主呼吸的麻醉方式下完成胸交感神经切断术、肺转移瘤切除术、肺结节切除术、肺大泡切除术、胸膜肺活检术、纵膈肿物切除术以及肺叶切除术等胸科手术。新的麻醉方式与传统气管插管机械通气下胸科手术时健侧胸腔为正压不同,自主呼吸下的胸科手术过程中健侧胸腔仍保持负压状态。由于健侧胸腔负压状态以及患者术中自主呼吸的状态,会造成不同程度的纵膈摆动,这种情况均有可能对血流动力学造成不同程度的影响。本研究将通过观察患者在自主呼吸胸腔镜手术下围麻醉期血流动力学参数的变化,探讨此新型麻醉方式下患者血流动力学的变化趋势及对患者的影响,为该项技术的进一步发展以及保障病人的安全提供可靠的依据。方法本研究选择行胸腔镜手术患者40例,ASAI-II级,年龄18-65岁,BMI≤25,术前肺功能正常或轻度损害(FEV1/FVC%测定值占预计值≥70%),无严重心肺肝肾及神经系统疾病史,心功能I-II级。患者进入手术室后建立心电图(ECG)、心率(HR)、呼吸频率(RR)、无创血压(NIBP)、脉搏氧饱和度(SPO_2)、脑电双频指数(BIS)等监测,于健侧上肢建立静脉输液,予右美托咪啶、舒芬太尼和丙泊酚进行麻醉诱导。当患者BIS降至60,行右颈内静脉穿刺置管,连续监测中心静脉压(CVP);行健侧桡动脉穿刺置管,连续监测有创动脉平均血压(MAP)、心输出量(CO)、心脏指数(CI)、每搏输出量(SV)、每搏指数(SVI)、每搏变异度(SVV)。麻醉过程以瑞芬太尼、丙泊酚和右美托咪定进行术中静脉维持。术者切皮前于切口处进行1%利多卡因做切口局部麻醉,进入胸腔后在第2、3、4、5、6、7、8肋间用1%利多卡因及0.375%罗哌卡因混合液行肋间神经阻滞。予1%利多卡因及0.375%罗派卡因行术侧纵膈迷走神经干阻滞。手术结束关闭胸膜腔后,停止泵注静脉麻醉药,并面罩辅助膨胀复张术侧肺组织。采用自身对照的方法,进行各时点的比较,统计方法采用单因素方差分析,P0.05时认为有统计学意义。以下是各血流动力学参数观察及记录的时点:1.基础值时段T0:患者进入手术室建立各项检测以后,麻醉诱导前。2.麻醉诱导后开胸前T1:麻醉诱导完成以后,手术体位摆好等待开胸前;3.开胸后15分钟T2:胸腔打开后15分钟,此时医源性气胸已经建立,术侧肺塌陷,患者处于单肺自主呼吸状态。4.开胸后30分钟T3:患者持续单肺自主呼吸30分钟。5.开胸后60分钟T4:患者持续单肺自主呼吸60分钟。6.关胸时T5:手术完成,术侧胸腔关闭恢复密闭状态,术侧肺复张,患者恢复双肺自主呼吸。7.关胸后15分钟T6:术侧胸腔关闭后15分钟,患者术侧肺基本复张完全,患者持续双肺自主呼吸状态。8.关胸后30分钟T7:术后30分钟,患者基本恢复清醒。结果与结论BIS值麻醉后T1、T2、T3、T4、T5各时点间相互比较均无统计学意义,P0.05。T1与基础值T0比较有统计学意义,关胸后T6、T7与T1比较有统计学差异P0.05。HR麻醉诱导后开胸前T1与基础值T0比较无统计学意义,而T1、T2、T3、T4、T5各时点间相互比较均无统计学意义,P0.05。但HR术后时段T6、T7与T0、T1相比较有统计学意义,P0.05。MAP麻醉诱导后T1与基础值T0比较无统计学意义,而T1、T3、T4、T5各时点间相互比较也均无统计学意义,P0.05。但MAP开胸前T1与开胸后T2比较,以及术后时段T7与T1相比较有统计学意义,P0.05。SPO_2麻醉诱导后T1与基础值T0比较无统计学意义,而T1、T4、T5各时点间相互比较均无统计学意义,T0、T1、T6、T7间比较也无统计学意义,P0.05。但开胸后T2、T3较开胸前T1比较有统计学意义,另外关胸时T5与开胸后T2相比较也有统计学意义,P0.05。RR T1、T3、T4、T5各时点间相互比较均无统计学意义,开胸前T1与关胸后T6、T7比较无统计学意义,P0.05。麻醉后T1与基础值T0比较有统计学意义,开胸后T3与开胸前T1比较也有统计学意义P0.05,CVP开胸后T2、T3、T4所有时点及关胸时T5、关胸后T6、T7较开胸前T1比较有所增加,P0.05。CO、CI、SV、SVV、SVI等指标手术过程中各时间点包括开胸前T1、开胸后T2、T3、T4和关胸T5比较无统计学差异,术后时段T6、T7与T1相比较无统计学意义,P0.05。本研究初步证实了自主呼吸全凭静脉麻醉下胸腔镜手术围手术期患者血流动力学指标各时点比较变化无明显差异。
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【学位授予单位】：广州医科大学
【学位级别】：硕士
【学位授予年份】：2018
【分类号】：R614

【参考文献】