动脉血二氧化碳分压对顺式阿曲库铵肌松效果的影响

发布时间：2019-09-19 19:33

【摘要】：背景与目的随着医学科学技术的迅猛发展，微创手术越来越广泛的应用于临床，而其中气腹腔镜手术占据大部分比例。二氧化碳气腹可不同程度的升高动脉血二氧化碳分压，导致二氧化碳蓄积和呼吸性酸中毒。机体的酸碱平衡影响非去极化神经肌肉阻滞松弛剂的作用和恢复，二氧化碳蓄积和呼吸性酸中毒可延长绝大多数非去极化神经肌肉阻滞松弛剂的临床时效及恢复时间，增加残余肌松作用。同时全身麻醉后的残余肌松作用又可加重麻醉恢复期二氧化碳蓄积和呼吸性酸中毒，形成恶性循环，导致诸如低氧血症、误吸、上呼吸道阻塞、肺功能损害、肺不张和肺部感染等不良事件发生，严重者可导致患者住院费用显著增加，住院时间延长，术后死亡率增加。目前，顺式阿曲库铵也广泛用于行长时间气腹腔镜手术或肺功能受损、通气功能障碍，或因为其他因素可能导致二氧化碳蓄积和动脉血二氧化碳分压升高的手术患者。动脉血二氧化碳分压的变化不仅改变机体的血流动力学和内环境氢离子浓度指数(Potential of hydrogen, pH值)，而且导致药物结构和患者机体功能发生变化，改变药物在机体内的药代动力学和药效动力学。研究表明，低动脉血二氧化碳分压可以缩短阿曲库铵的肌肉松弛时间。同时有研究报道，动脉血二氧化碳分压升高可以延长罗库溴铵的肌肉松弛自然恢复时间。但目前尚未见报道动脉血二氧化碳分压（Pressure of arterialcarbon dioxide，PaCO2）对顺式阿曲库铵的肌松效果的影响。本研究旨在通过观察动脉血二氧化碳分压对顺式阿曲库铵的肌松效果的影响，为临床神经肌肉阻滞松弛剂的合理使用，预防残余肌松作用提供理论依据。材料与方法本研究经郑州大学第一附属医院伦理委员会批准，与患者及其家属签署知情同意书。纳入2012年12月～2013年12月于我院行全麻下双侧精索静脉曲张结扎手术的患者60例。年龄18～45岁。美国麻醉医师协会（American society ofanesthesiologists，ASA)分级Ⅰ～Ⅱ级，身体质量指数（Body mass index， BMI)18～24kg/m2。术前常规检查和心脏、肺、肾功能正常，无水、电解质和酸碱平衡紊乱，未使用药物影响神经肌肉功能，无神经肌肉传导功能障碍性疾病史，无内分泌系统疾病，无溴过敏史。控制手术时间在45min以内。随机数字表法将受试患者平均分为A、B两组，每组30例。A组PaCO2调控为30～35mmHg；B组PaCO2调控为45～50mmHg（1mmHg=0.133kPa）。两组术中均不追加顺式阿曲库铵，术后肌肉松弛自然恢复。术中利用TOF-Watch监测仪连续监测尺神经拇内收肌肌肉松弛程度。麻醉诱导：咪达唑仑2mg、枸橼酸芬太尼3μg/kg、丙泊酚1.5～2.0mg/kg和顺式阿曲库铵0.15mg/kg（3ED95）静脉推注（推注时间5s），患者意识消失后，待肌颤搐抑制达最大程度后行气管插管，持续静脉泵注瑞芬太尼0.1～0.2μg/(kg·min)和丙泊酚4～12mg/(kg·h)维持麻醉。记录两组患者的临床时效、恢复指数和TOFR达到0.9的时间；记录T1恢复至25%时的PaCO2和体温。结果两组患者的体重、BMI、年龄、持续麻醉时间、丙泊酚和瑞芬太尼用量差异无统计学意义（P0.05）。A、B两组肌松临床时效分别为（22.54±6.01）min、（23.82±5.22）min，恢复指数分别为（13.32±2.56）min、（18.90±3.44）min，TOFR达到0.9的时间分别为（26.58±6.24）min、（35.95±6.38）min。两组患者顺式阿曲库铵的肌松临床时效差异无统计学意义（P0.05），而B组的恢复指数和TOFR为0.9的恢复时间均明显长于A组（P0.05）。恢复指数与PaCO2的线性回归分析方程为：Y=－1.170+0.455X（回归系数b=0.455）。TOFR为0.9恢复时间与PaCO2的线性回归分析方程为：Y=－2.043+0.844X(回归系数b=0.844)。结论 1、高动脉血二氧化碳分压延长顺式阿曲库铵肌松恢复时间，可采取过度通气降低动脉血二氧化碳分压来加快麻醉恢复期顺式阿曲库铵的肌松恢复，预防残余肌松作用。 2、动脉血二氧化碳分压与顺式阿曲库铵肌肉松弛的恢复时间存在同向线性变化趋势。
【图文】：

加速度仪,电极片

术中利用 TOF-Watch 肌松监测仪（见图 1）连续监测尺神经拇内收肌肌肉松弛程度[23]。将刺激电极导线及传感器导线连接到 TOF-Watch 肌松监测仪主机上。①手臂的位置：将左上肢外展（小于 90°，以免损伤臂丛神经），手掌朝上平放于托手架上。②电极的放置: 用酒精棉球清洁皮肤，待干。将表面为圆形的电极片置于左前臂尺神经的两侧，将远心端的电极片放置于尺侧屈腕肌和桡神经的交叉处，近心端的电极片放置于距离远心端电极片 2～3 cm 处（靠近肘部尺神经），对皮肤上远心端的电极片和近心端的电极片进行拍打，能够显著改善刺激电流。近心端电极与刺激导线的正极（白色）夹相衔接，远心端电极与刺激导线的负极（黑色）夹相衔接。③传感器的安置：利用手掌适配器，将传感器与温度计连接到患者的手掌上，传感器较大面对着大拇指指腹放置（注意不对传感器造成阻力，而且拇指的活动不受限制），，温度计金属面对着患者的皮肤。④手臂的固定：用配套的橡胶带固定除大拇指外的其余四指，固定患者前臂（以保持在整个监测过程中用于监测的患者手臂不动，以避免影响监测结果）（见图2）。

加速度仪

图 2 TOF-Watch 加速度仪使用图示1.3.3 麻醉诱导及维持静脉注射咪达唑仑 2 mg、丙泊酚 1.5～2 .0 mg/kg、枸橼酸芬太尼 3 μg/kg 麻醉诱导，待患者入睡后，确定单刺激肌颤搐高度定标为 100%，静脉推注顺式阿曲库铵（药品均低温 8 ℃保存，用生理盐水溶液配制）0.15 mg/kg（3ED95）（推注时间<5 秒），待肌颤搐抑制达最大程度后行气管插管，间歇正压通气(IPPV)。两组患者麻醉机的呼吸参数分别设定：（1）A 组（过度通气组），VT：10～12 ml/kg，RR：13～15 次/分，吸呼比 1:1.5，目标 PaCO2为 30～35 mmHg；（2）B 组（低通气组），VT：6～8 ml/kg，RR：10～12 次/分，吸呼比 1:2，目标 PaCO2为 45～50 mmHg。用静脉输注微量泵持续泵注瑞芬太尼 0.1～0.2 μg/(kg·min)和丙泊酚4～12 mg/(kg·h)维持麻醉，稳定血流动力学。麻醉后根据患者 PetCO2和 PaCO2的差值调节呼吸频率和潮气量，行血气分析监测 PaCO2，使 A 组目标 PaCO2稳定于 30～35 mmHg，B 组目标 PaCO2稳定于 45～50 mmHg，两组患者术中均不追加顺式阿曲库铵，术后肌肉松弛自然恢复。
【学位授予单位】：郑州大学
【学位级别】：硕士
【学位授予年份】：2014
【分类号】：R614

【参考文献】