超声引导下收肌管阻滞入路及ED50的研究

发布时间：2020-06-05 22:08

【摘要】：近年来,超声引导下收肌管阻滞逐渐代替股神经阻滞用于膝关节术后镇痛。超声引导下收肌管阻滞可达到与股神经阻滞相当的镇痛效果,却能更好的保持股四头肌肌力,利于膝关节术后的早期康复锻炼。股中点水平入路和收肌管远端入路是最常使用的两种超声引导下收肌管阻滞入路,然而这两种入路的神经阻滞成功率、镇痛效果、股四头肌肌力影响等方面并没有进行过系统的比较。超声引导下收肌管阻滞可为膝关节镜术后提供良好的镇痛效果,但是其使用的局麻药容量仍存在争议。本试验将探讨超声引导下收肌管阻滞用于膝关节镜术后镇痛的最小局麻药容量,为临床镇痛提供参考依据。第一部分超声引导下两种收肌管阻滞入路的比较目的:通过比较超声引导下收肌管阻滞的股中点水平入路和收肌管远端入路的神经阻滞成功率、镇痛评分、股四头肌肌力等指标,寻找用于膝关节镜术后镇痛更佳的收肌管阻滞入路。方法:选择2016年12月至2017年5月行膝关节镜下内侧半月板切除术的患者40例纳入研究。年龄18岁到60岁,ASA分级Ⅰ~Ⅱ级,BMI35kg/m2,术前运动状态VAS评分"g3分,运动状态定义为膝关节弯曲45度,VAS评分方法:0~10分,0分为无痛,10分为难以忍受剧痛。40例患者被随机分为2组,股中点水平入路组(M组)和收肌管远端入路组(D组),每组各20例。M组行股中点水平入路超声引导下收肌管阻滞:高频线性超声探头横向放置在股中点水平,在缝匠肌下方可见呈搏动性低回声的股动脉,股动脉外侧的高回声结构为隐神经所在位置。采用平面内技术进针,穿刺针连接神经刺激仪,针尖指向位于股动脉外侧的隐神经位置。观察针尖快接近隐神经位置时打开刺激仪,调节电流至1.0m A,观察有无阳性体征出现,阳性体征为大腿远端中部肌肉收缩或隐神经分布区域产生麻木感。出现阳性体征后,降低刺激仪电流至0.6m A,仍有阳性体征出现,回抽无血注入0.5%罗哌卡因20ml。D组行收肌管远端入路超声引导下收肌管阻滞:高频线性超声探头横向放置在大腿远端1/3处,在缝匠肌下方可见呈搏动性低回声的股动脉,继续沿大腿长轴向远端扫描,直至股动脉向后侧至乆窝延续为乆动脉。这个股动脉位置变化区域称为收肌腱裂孔,在此近端2-3cm处进行神经阻滞。采用平面内技术进针,穿刺针连接神经刺激仪,针尖指向位于股动脉外侧的隐神经所在位置。观察针尖快接近隐神经位置时打开刺激仪,调节电流至1.0m A,观察有无阳性体征出现,阳性体征同上。出现阳性体征后,降低刺激仪电流至0.6m A,仍有阳性体征出现,回抽无血注入0.5%罗哌卡因20ml。神经阻滞完成后每隔1min测量小腿中部内侧皮肤感觉,测量方法为冷刺激法联合针刺法,感觉阻滞程度分4级,≥2级为有效阻滞。记录该区域产生有效阻滞所需时间,为神经阻滞起效时间。神经阻滞完成后30min,使用以上方法评价隐神经三个皮肤分布区域感觉阻滞程度,分别为髌骨前内侧、小腿中部内侧、内踝周围。以上三区域均为有效阻滞后,隐神经阻滞视为有效,否则视为阻滞失败。神经阻滞后1h,测量患者运动状态VAS评分及股四头肌肌力,运动状态定义同术前,股四头肌肌力分6级:0级~5级,0级:无肌力,5级:正常肌力。所有患者都接受蛛网膜下腔阻滞麻醉。术后8h测量患者静息状态VAS评分、运动状态VAS评分、股四头肌肌力。术后24h回访,询问有无麻醉相关并发症发生。记录指标:1.记录两组患者神经阻滞操作时间、起效时间、维持时间;2.记录两组患者神经刺激仪刺激引出率;3.记录两组患者神经阻滞成功率;4.记录两组患者神经阻滞前运动状态VAS评分、神经阻滞后1h运动状态VAS评分、术后8h静息状态VAS评分、术后8h运动状态VAS评分;5.记录两组患者神经阻滞后1h和术后8h股四头肌肌力;6.记录两组患者术后8h内口服镇痛药物使用情况。7.记录两组患者麻醉相关不良反应。应用统计软件SPSS16.0进行统计分析,认为P0.05为差异具有统计学意义。结果:1.一般资料的比较两组患者性别、年龄、体重、BMI、ASA分级和手术时间均无统计学差异(P0.05)。2.两组患者神经阻滞操作时间、起效时间、维持时间的比较M组神经阻滞操作时间、起效时间明显短于D组(P0.05),神经阻滞维持时间两组患者无统计学差异(P0.05)。3.两组患者神经刺激仪引出率的比较M组神经刺激仪股内侧肌肌肉收缩引出率显著高于D组(P0.05),两组患者股内侧肌肌肉收缩和麻木感的总引出率无统计学差异(P0.05)。4.两组患者神经阻滞成功率的比较两组患者神经阻滞成功率无统计学差异(P0.05)。5.两组患者不同时间VAS评分的比较神经阻滞前运动状态VAS评分两组间无统计学差异(P0.05)、神经阻滞后1h运动状态VAS评分、术后8h静息状态VAS评分、术后8h运动状态VAS评分M组均显著低于D组(P0.05)。6.两组患者股四头肌肌力的比较两组患者神经阻滞后1h和术后8h股四头肌肌力无统计学差异(P0.05)。7.两组患者口服镇痛药物用量的比较除神经阻滞失败者,其余患者术后8h内均未使用口服镇痛药物。8.两组患者不良反应两组患者恶心、呕吐发生率无统计学差异(P0.05),两组均未报告其它麻醉相关不良反应。结论:超声引导下收肌管阻滞的股中点水平入路较收肌管远端入路有更短的神经阻滞的操作时间、起效时间,并可提供更好的术后镇痛效果,且无股四头肌肌力下降。第二部分超声引导下收肌管阻滞用于膝关节镜术后镇痛的ED50目的:探讨超声引导下收肌管阻滞用于膝关节镜术后有效镇痛的ED50及ED95,即使50%膝关节镜患者术后有效镇痛所需0.5%罗哌卡因容量,以及使95%膝关节镜患者术后有效镇痛所需0.5%罗哌卡因容量。方法:择期行膝关节镜下内侧半月板切除术的患者25例被纳入研究,其中男17例、女8例,ASA分级Ⅰ~Ⅱ级,年龄30~60岁,体重58~85kg。本研究试验采用序贯试验法。术前1小时患者被接至麻醉恢复室,常规消毒铺单后行股中点水平入路超声引导下收肌管阻滞,阻滞方法同本研究第一部分。神经阻滞完成后30min,使用冷刺激法联合针刺法方法评价隐神经三个皮肤分布区域感觉阻滞程度,分别为髌骨前内侧、小腿中部内侧、内踝周围。感觉阻滞程度分4级,0级,无阻滞;1级,轻度阻滞(冷刺激感觉减退);2级,中度阻滞(能感觉到针刺但感不到冷刺激);3级,重度阻滞(对冷刺激和针刺无感觉),感觉阻滞程度≥2级为有效阻滞。以上三区域均为有效阻滞后,隐神经阻滞视为有效,否则视为阻滞失败。神经阻滞阻滞后1h,测量患者运动状态VAS评分及股四头肌肌力,运动状态定义为膝关节弯曲45度,股四头肌肌力分6级:0级:无肌力;1级:能观察到肌肉收缩但不能平移;2级:肌肉能够平移但不能抵抗重力;3级:肌肉能抵抗重力但不能抵抗阻力;4级:肌肉能抵抗阻力但未达到正常肌力;5级:正常肌力。所有患者都接受蛛网膜下腔阻滞麻醉。术后8h测量患者静息状态VAS评分、运动状态VAS评分、股四头肌肌力。收肌管成功阻滞定义:隐神经阻滞成功且术后8h静息状态、运动状态VAS评分均3分。设定局麻药的初始剂量为0.5%罗哌卡因20ml。确保收肌管阻滞成功的情况下,下一例患者局麻药降低2ml;如果收肌管阻滞不成功的情况下,协议规定下一个病人局麻药增加2ml。记录指标:1.记录局麻药容量及对应隐神经阻滞成功与否。2.记录局麻药容量及对应术后8h患者静息状态VAS评分、活动状态VAS评分。3.记录神经阻滞后1h、术后8h股四头肌肌力。4.记录术后8h内口服镇痛药物用量。5.记录有无刺破血管、血肿、恶心呕吐、感染等不良反应发生。数据应用SPSS 16.0进行统计学分析,使用Probit概率分析法计算需要的局麻药的ED50和ED95及对应95%可信区间(CI)。结果:1.超声引导下收肌管阻滞用于膝关节镜术后镇痛所需的0.5%罗哌卡因ED50:10.81ml,95%CI(9.13ml,11.91ml)。2.超声引导下收肌管阻滞用于膝关节镜术后镇痛所需的0.5%罗哌卡因ED95:13.23ml,95%CI(11.98ml,15.31ml)。3.本研究中所有患者神经阻滞后1h及术后8h股四头肌肌力均为5分。4.除阻滞失败者外,其余患者术后8h内均未口服镇痛药物。5.患者中有5例出现恶心呕吐,其余未报告任何麻醉相关不良反应。结论:本研究表明超声引导下收肌管阻滞用于膝关节镜术后镇痛所需的0.5%罗哌卡因ED50为10.81ml(9.13ml,11.91ml),超声引导下收肌管阻滞用于膝关节镜术后镇痛所需的0.5%罗哌卡因ED95为13.23ml(11.98ml,15.31ml)。
【图文】：

戴一次性无菌手套，高频探头前端涂抹耦合剂，套一次性无菌保护套。M 组行股中点水平入路超声引导下收肌管阻滞：高频线性超声探头与身体纵轴垂直，横向放置在股中点水平，也就是髂前上棘和髌骨上缘连线的中点水平（图 1）。首先水平移动超声探头寻找缝匠肌，缝匠肌下缘为标志性弧形高回声结构。股动脉位于缝匠肌下方，呈搏动性低回声，可用彩色超声多普勒进一步验证。股动脉的外侧高回声结构为隐神经所在位置（图 2）。采用平面内技术进针，进针前皮下注射 1%利多卡因 0.2ml，穿刺针连接神经刺激仪。在超声直视下针尖穿过缝匠肌，目标为位于股动脉外侧的隐神经所在位置。针尖快接近目标时打开刺激仪，调节电流至 1.0mA（2Hz/0.1ms），观察有无阳性体征出现，阳性体征为大腿远端中部肌肉收缩或隐神经分布区域产生麻木感。出现阳性体征后，降低刺激仪电流至 0.6mA，仍有阳性体征出现，回抽无回血后注入 0.5%罗哌卡因20ml。

山西医科大学硕士学位论文至乆窝延续为乆动脉，这个股动脉位置发生变化的区域称为收肌腱裂孔，在此近端 2-3cm 处进行神经阻滞（图 3）。目标区域定位成功后，可观察到股动脉外侧的高回声结构，这是隐神经所在位置（图 4）。采用平面内技术进针，进针前皮下注射 1%利多卡因 0.2ml，，神经阻滞穿刺针连接神经刺激仪。在超声直视下针尖穿过缝匠肌，目标为位于股动脉外侧的隐神经所在位置。针尖快接近目标时打开刺激仪，调节电流至 1.0mA（2Hz/0.1ms），观察有无阳性体征出现，阳性体征为股内侧肌收缩，即大腿远端中部肌肉收缩，或隐神经分布区域产生麻木感。出现阳性体征后，降低刺激仪电流至 0.6mA，仍有阳性体征出现，回抽无回血后注入 0.5%罗哌卡因 20ml。
【学位授予单位】：山西医科大学
【学位级别】：硕士
【学位授予年份】：2018
【分类号】：R614

【参考文献】

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1 Q梅

本文编号：2698688