不同胸科麻醉方式对术后咳嗽影响

发布时间：2020-06-08 19:19

【摘要】：研究背景和目的术后咳嗽是胸科术后常见并发症,慢性、顽固性咳嗽严重影响患者术后康复和生活质量。有研究报道肺癌肺叶切除术后约50%的患者1年内存在咳嗽,25%患者术后持续5年以上~([1])。影响术后咳嗽的两个主要因素为麻醉气管插管后损伤以及手术创伤。双腔支气管导管(Double lumen endobronchial tube,DLT)插管全身麻醉是传统的胸科麻醉方式,而近年发展的自主呼吸胸科麻醉技术是在非气管内插管情况下完成各种胸腔镜手术(video-assisted thoracic surgery,VAST)~([2])。在以往研究均未能区分手术(如肺组织创伤)和麻醉因素(如气管插管)对咳嗽的影响程度。本研究通过回顾性分析两种麻醉方式的术后咳嗽情况,比较麻醉和手术因素的影响程度,探讨自主呼吸胸科麻醉能否降低术后咳嗽发生率。资料与方法一般资料:入选病例必须满足以下条件:(1)年龄18~65岁,ASA分级:I~II级;(2)Mallampatis气道分级:I~II级;(3)肺功能检查基本正常,无哮喘、无严重心血管疾病,无COPD、血液系统疾病和精神性疾病等病史;(4)体重指数(BMI)25kg/m~2;(5)术前无呼吸道感染以及慢性咳嗽、咳痰病史,无胃酸反流以及鼻后滴流综合症病史;(6)手术方式仅限于VAST肺大泡切除术、肺楔形切除术、肺段切除术或肺叶切除术。病例分组:2011年7月至2015年12月期间,符合上述条件并能完成随访的本中心病例共1162例。所有病例分为DLT插管麻醉组(T组,n=925例)和自主呼吸麻醉组(S组,n=456例)。其中S组分为2个亚组:静脉复合肋间神经阻滞麻醉组(SB组,n=157例)和静脉复合硬膜外麻醉组(SE组,n=299例)。麻醉方法:所有患者麻醉前30min肌注咪达唑仑(0.04~0.06mg/kg)和阿托品(0.01mg/kg),入室后开放上肢静脉通路。以Philips InteliVue MP40监测仪监测无创动脉血压(NBP)、II导联心电图(ECG)、心率(HR)、脉搏血氧饱和度(SpO_2)、呼吸频率(RR)和脑电双频谱指数(BIS)。麻醉诱导后行中心静脉置管,桡动脉置管测压(IBP)并必要时进行血气分析。T组病例连续监测呼末二氧化碳分压(P_(et)CO_2)。T组:根据术前胸部影像测量气管内径值并选择相应型号的DLT~([3])。面罩给氧去氮3min后,血浆靶控输注(Target-controlled Infusion,TCI)丙泊酚2~3μg/ml,单次注射舒芬太尼0.3~0.5μg/kg,顺阿曲库铵0.2mg/kg进行诱导。置入DLT后纤维支气管镜管端定位,IPPV潮气量(V_T)6~8ml/kg,频率(RR)10~15次/分。吸入七氟烷(1%~2%)、丙泊酚(TCI,0.5~2μg/ml)和瑞芬太尼(0.05~0.1μg/kg/min)维持麻醉,间歇追加顺阿曲库铵(诱导量的1/5~1/10)维持肌松。手术结束留置胸腔引流管。SB组:以丙泊酚(TCI,1.5~3.5μg/ml)和瑞芬太尼(0.03~0.05μg/kg/min)施行静脉麻醉,根据手术进程必要时给予单剂量舒芬太尼(2~5μg)。手术切口行局部浸润麻醉(1%利多卡因2~5ml),开胸后脏层胸膜表面喷洒2%利多卡因5ml,胸内直视下进行T2~T8肋间神经阻滞(0.75%罗哌卡因和2%利多卡因1:1混合液,每肋间约0.5ml)、经术野胸内迷走神经阻干滞(0.75%罗哌卡因和2%利多卡因1:1混合液约3ml)。手术全程保留自主呼吸并采用鼻氧管吸氧(3~5 L/min),不置入任何人工气道。手术结束留置胸腔引流管。SE组:经T_(7~8)或T_(8~9)行硬膜外穿刺术,导管向头端置入硬膜外腔3cm,试验量为2%利多卡因2ml,间隔5min分次给予0.5%罗哌卡因4~5ml(合计共8~10ml),每30~45min追加3~5ml。以丙泊酚(TCI,1.5~3.5μg/ml)和瑞芬太尼(0.03~0.05μg/kg/min)静脉麻醉,根据手术进程必要时给予单剂量舒芬太尼(2~5μg)。脏层胸膜、迷走神经干阻滞、术中呼吸、气道管理和手术结束处理与SB组相同。观察指标:1.记录各组剔除例数。2.记录各组的性别比例、年龄和BMI。3.记录各组术后抗生素应用时间(天)、胸腔引流管留置时间(天)和住院时间(天)。4.记录各组术后第1天(T1)、第2天(T2)、第3天(T3)、第1个月(T4)的咳嗽情况,以及中远期即术后第3个月(T5)、第6个月(T6)和第12个月(T7)的慢性咳嗽情况。慢性咳嗽指术后无其他原因,持续时间超过8周,主要以咳嗽为唯一症状或主要症状,X线胸片无明显其他病变者。5.对T6慢性咳嗽者以咳嗽症状积分、莱塞斯特咳嗽问卷(Leicester cough questionnaire,LCQ)和视觉咳嗽评分(cough visual analogue scale,VAS)进行问询并记录结果。咳嗽症状积分表反映了咳嗽频率、强度以及影响生活质量的状况,分值越高,反映频率、强度和影响严重。LCQ是从生理、心理、社会等三个部分评估咳嗽对生活质量的影响,分值越高则影响越低,反之则影响越大。VAS采用线性计分法(0~10分),数值越大,表示咳嗽程度越重。结果SE组、SB组、T组三组组间剔除率比较均无统计学差异(P0.05)。SE组、SB组、T组三组在肺大泡切除术、肺楔形切除术、肺段切除术、肺叶切除术中例数比例无统计学差异(P0.05)。各种术式中组间年龄和BMI比较无统计学差异(P0.05)。各组内不同术式之间的年龄和BMI比较无统计学差异(P0.05)在各类手术方式中,S组的术后抗生素应用天数、胸腔引流管留置天数和住院天数均小于T组,组间比较均有统计学差异(P0.05)SE组、SB组、T组在T1、T2、T3、T4时咳嗽发生率随术后时间增加均呈递减趋势,组内比较均有统计学差异(P0.05)。SE组和SB组在T1、T2、T3、T4时咳嗽发生率组间比较无统计学差异(P0.05)。T组各时点咳嗽发生率均明显高于其它各组,组间比较均有统计学差异(P0.05)。术后中远期,各种术式中,各组的慢性咳嗽发生率随术后时间增加均呈现递减趋势,组内比较均有统计学差异(P0.05);T组各时点发生率均大于其它各组,组间比较均有统计学差异(P0.05)。T组咳嗽症状积分均高于其它各组,组间比较均有统计学差异(P0.05)。SE组和SB组间比较无统计学差异(P0.05)。T组LCQ的生理、心理、社会部分的得分和总分均低于其它各组,组间比较均有统计学差异(P0.05),而VAS评分均高于其它各组,组间比较均有统计学差异(P0.05)。结论自主呼吸胸科麻醉中复合胸段硬膜外麻醉、肋间神经阻滞,不干扰气道,保护气管、支气管气道粘膜完整性,降低气道炎症反应,有效减少术后咳嗽。因此,自主呼吸胸科麻醉比双腔支气管导管插管全身麻醉能有效减少术后咳嗽,加快术后康复,提高术后生活质量。
【图文】：

T组,肺段切除术,肺叶切除术

组与T组术后抗生素应用天数

T组,住院时间

组与T组总住院时间比较
【学位授予单位】：广州医科大学
【学位级别】：硕士
【学位授予年份】：2018
【分类号】：R614

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