超声引导下不同浓度罗哌卡因腰方肌阻滞在单侧疝修补术中的应用

发布时间：2020-06-11 21:58

【摘要】：目的:探讨超声引导下不同浓度罗哌卡因腰方肌阻滞在单侧疝修补术中及术后镇痛效果,为临床腰方肌阻滞选择适合的罗哌卡因浓度提供参考。方法:选择2017年1月至2017年11月我院行开放性疝修补术的患者60例,年龄50-82岁(67.2±5.4),ASAI-III级,体重指数18-25kg/m~2,麻醉方式为腰方肌阻滞(Quadratus Lumborum Block,QLB)复合喉罩通气全凭静脉麻醉。所有患者入室时均常规开放外周静脉适当扩容补液,监测ECG、IBP、SpO_2及脑电双频指数(bispectral index,BIS)。由同一位高年资麻醉医师行超声引导下术侧QL2入路腰方肌阻滞(罗哌卡因20ml,浓度按分组)。待QLB起效且无明显不良反应后开始静脉麻醉诱导,置入喉罩控制通气,术中采用靶控输注(Target Controlled Infusion,TCI)持续泵注丙泊酚维持麻醉,根据BIS调节丙泊酚剂量。所有病例按随机表法随机分为三组(分别n=20):低浓度组(L组:0.2%罗哌卡因),中浓度组(M组:0.35%罗哌卡因),高浓度组(H组:0.5%罗哌卡因)。记录QLB起效时间,患者入室时(T0)、切皮即刻(T1)、分离疝囊时(T2)及拔除喉罩时(T3)的MAP、HR;统计术中舒芬太尼用量;记录停药至喉罩拔除时间;拔除喉罩后10min测定患者苏醒评分;至恢复室0.5h抽取外周静脉血测定促肾上腺皮质激素(Adrendcorticotrophic,ACTH)、皮质醇(Cortisol,COR)的血浆浓度;术后6h、12h、24h、36h、48h随访并记录静息时VAS评分;记录术后需要补充镇痛的例数;记录患者对镇痛效果满意度和围术期不良反应(包括恶心、呕吐、呼吸抑制、局麻药毒性反应、下肢运动阻滞等)。结果:腰方肌阻滞起效时间(min)与L组(16.7±1.8)比较,M组(10.5±1.9)、H组(9.9±1.3)明显缩短(P0.05)。术中舒芬太尼用量(ug),M组(6.8±2.0)、H组(6.5±1.7)较L组(15.4±2.6)明显减少(P0.05)。T1、T2时间点MAP、HR与L组相比,M、H组波动较小(P0.05)。至恢复室0.5h血浆中ACTH、COR浓度,M组(16.3±4.1、381.2±60.5)、H组(16.1±3.1、370.5±56.3)较L组(29.7±3.8、484.3±53.6)明显降低(P0.05)。术后6h、12h、24h VAS评分与L组相比,M、H组各时间点均明显降低(P0.05)。术后需要氟比洛芬酯补充镇痛的病例数,M组(25%)、H组(20%)较L组(90%)明显减少(P0.05)。患者镇痛满意度:M组(75%)、H组(80%)较L组明显增高(P0.05)。术后下肢运动阻滞发生率,H组(15%)明显高于M组(0.0%)、L组(0.0%),差异有统计学意义(P0.05)。结论:综合考虑镇痛效果和并发症等因素,本研究中应用0.35%罗哌卡因超声引导下QL2入路腰方肌阻滞更适合于开放性单侧疝无张力修补术。
【图文】：

示意图,示意图,腰方肌,术中

该部位的阻滞效果与 TAP 相似，对下腹部手术切口的疼痛有效，而对术中、后腹膜牵拉刺激引起的镇痛阻滞不完善，，QL2 入路阻滞点位于腰方肌表面，通局麻药物扩散到腰椎横突旁从而完善对内脏神经的阻滞，而 QL3 入路阻滞穿点位于腰方肌深部，与腰大肌界限不清，往往导致腰丛阻滞[13]。因此下腹部术目前临床最常选择 QL2 入路行腰方肌阻滞，阻滞平面不会太广且效果较为切。李刚[14]研究发现经腹直肠癌根治术运用 0.375%罗哌卡因 QL2 入路腰方肌滞复合全麻组与单纯全麻组相比，术中及术后阿片类药物用量明显减少，术中流动力学更稳定，术后镇痛满意度明显增加。

超声图像,腰方肌,超声成像

再往背侧略移动超声探头，可见腰方肌的后侧。穿刺使用 100mm 长 20Ｇ短斜面针（Braun，德国），在实时超声引导下平面内技术进针从背侧向腹侧插入穿刺针，注射生理盐水 2-4ml 确认位置，观察回抽无血无气后，L 组注入 0.2%罗哌卡因 20ml，M 组注入 0.35%罗哌卡因 20ml，H 组注入 0.5%罗哌卡因 20ml，在超声图像中可见药物在腰方肌后的胸腰筋膜间隙扩散表示注射成功，等待腰方肌阻滞起效（起效判定方法见监测指标和定义）。全部 QLB 由同一位高年资麻醉医师完成。腰方肌阻滞前各解剖层次结构的超声影像分析（见图 2），行腰方肌阻滞后各解剖层次结构的超声影像（见图 3）。
【学位授予单位】：福建医科大学
【学位级别】：硕士
【学位授予年份】：2018
【分类号】：R614

【参考文献】