加速康复外科在腹腔镜脾脏切除联合贲门周围离断术的临床应用研究

发布时间：2020-07-21 23:12

【摘要】：第一部分目标导向性液体治疗在乙/丙型病毒性肝炎肝硬化门静脉高压症急性上消化道出血抢救性液体复苏的临床应用研究目的通过对目标导向性液体治疗和常规液体治疗在乙/丙型病毒性肝炎肝硬化门静脉高压症急性上消化道出血抢救性液体复苏中的前瞻性临床对比研究,评价目标导向性液体治疗在乙/丙型病毒性肝炎肝硬门静脉高压症急性上消化道出血抢救性液体复苏治疗中的应用价值。方法本研究采用随机、单盲对照研究方法。选取2014年1月至2015年12月期间郑州大学人民医院肝胆外科收治的45例乙/丙型病毒性肝炎肝硬化门静脉高压症急性上消化道出血患者,采用随机数字表法,纳入常规液体治疗组(对照组)22例,进行常规补液治疗,维持中心静脉压(CVP)5～12mmHg,平均动脉压(MAP)65～90mmHg;目标导向性补液治疗组(GDFT组)23例,进行目标导向性补液治疗,维持CI波动于2.5～4L/minm2且SW13%,尿量0.5ml/(kg·h)。比较两组以下指标:完成抢救性液体复苏目标所需时间、补液量、输血量;抢救性液体复苏治疗达标72h后再出血患者例数和并发症发生情况;液体复苏前(T0)、抢救性液体复苏达标时(T1)和达标后24h(T2)时两种补液策略对患者血常规、凝血功能、血流动力学、肝脏功能及其灌注、全身氧代谢和组织灌注的影响。结果(1)初始入选患者45例,抢救性液体复苏达标前,对照组中2例患者急诊手术,GDFT组中1例患者死亡退出研究,最终入选患者42例。对照组20例,GDFT组22例。两组患者一般情况比较,差异无统计学意义(P0.05)。(2)对照组完成抢救性液体复苏目标耗时51.95±1.64h,补充液体3495.45±56.23ml,输血912.05±35.95ml;抢救性液体复苏达标后72h,再出血患者9例,呼吸系统并发症9例,心血管系统并发症11例,其它并发症3例。GDFT组完成抢救性液体复苏目标耗时34.09±2.16h,补充液体2800.05±56.27ml,输血798.18±51.07ml;抢救性液体复苏达标后72h,再出血患者3例,呼吸系统并发症5例,心血管系统并发症4例,其它并发症4例。对照组和GDFT组比较,差异有统计学意义(P0.05)。(3)两组患者经过积极的抢救性液体复苏治疗,血常规、凝血功能主要指标均得以改善,但对照组和GDFT组间的变化趋势比较,差异无统计学意义(P0.05)。(4)两组患者经抢救性液体复苏治疗,血流动力学出现了明显的改善。HR明显下降,MAP和CVP逐渐升高,GDFT组优于对照组,趋势变化比较,差异有统计学意义(P0.05)。T0时,对照组和GDFT组HR、MAP和CVP比较,差异无统计学意义(P0.05)。T1和T2时,GDFT组HR、MAP和CVP改善水平均优于对照组,差异有统计学意义(P0.05)。完成抢救性液体复苏目标过程中,对照组有12名患者使用去甲肾上腺素,平均剂量0.20±0.02μg/kg·min;GDFT组有6名患者使用去甲肾上腺素,平均剂量0.13±0.01μg/kg·min。两组比较,差异有统计学意义(P0.05)。(5)T0、T1和T2时,对照组和GDFT组患者肝功能主要指标变化趋势比较,差异无统计学意义(P0.05)。T0时,对照组和GDFT组的肝脏ICG-R15均高于正常值,两组比较,差异无统计学意义(P0.05)。随液体复苏治疗的实施,两组患者的ICG-R15逐渐改善,GDFT组优于对照组,趋势变化比较,差异有统计学意义(P0.05)。T1和T2时,GDFT组ICG-R15均优于对照组,差异有统计学意义(P0.05)。(6)经抢救性液体复苏治疗,对照组和GDFT组患者PH在T0、T1和T2时无明显变化,两组比较差异无统计学意义(P0.05)。T0时,对照组和GDFT组的血乳酸、中心静脉血氧饱和度(Scv02)、尿量比较,差异无统计学意义(P0.05)。随抢救性液体复苏的实施,血乳酸水平逐渐下降,中心静脉血氧饱和度逐渐升高,尿量逐渐增加,GDFT组优于对照组,趋势变化比较,差异有统计学意义(P0.05)。T1和T2时,GDFT组血乳酸低于对照组,中心静脉血氧饱和度(Scv02)、尿量高于对照组,差异有统计学意义(P0.05)。结论GDFT液体管理策略在乙/丙型病毒性肝炎肝硬化门静脉高压症急性上消化道出血患者的抢救性液体治疗中可有效改善患者的血流动力学、组织器官微循环和氧代谢以及应激状态下肝脏组织灌注。第二部分经脾床入路腹腔镜巨脾脏切除在乙/丙型病毒性肝炎肝硬化门静脉高压症合并巨脾治疗的临床应用研究目的通过对经脾床入路和前入路腹腔镜巨脾切除在乙/丙型病毒性肝炎肝硬化门静脉高压症合并巨脾治疗的临床对比研究,评价经脾床入路腹腔镜巨脾切除在乙/丙型病毒性肝炎肝硬化门静脉高压合症并巨脾治疗中的应用价值。方法采用回顾性队列研究方法。选取2013年1月至2015年12月期间郑州大学人民医院肝胆外科收治的32例乙/丙型病毒性肝炎肝硬化门静脉高压症合并巨脾患者的临床资料。其中15例采用经前入路的腹腔镜巨脾切除术,设为对照组;17例采用经脾床入路的腹腔镜巨脾切除术,设为观察组。比较患者的一般情况、血常规、肝功能、凝血功能、脾大原因和脾脏直径;手术时间、术中出血量、输血量、输血例数、中转开腹例数、胃短静脉出血例数,术后胃瘘例数、胰瘘例数、术后出血例数和术后住院时间等临床指标。结果两组患者的一般资料、血常规、肝功能、凝血功能、脾大原因和脾脏直径比较,差异无统计学意义(P0.05)。对照组和观察组手术时间分别为209.33±22.75min、168.82±24.40min,术中出血量分别为 480.00±106.57ml、350.00±95.20ml,输血量分别为 382.93±66.62ml、219.94±44.05ml。两组各指标比较,差异有统计学意义(P0.05)。对照组和观察组胃短静脉破裂出血患者分别为7例、2例,术中中转开腹患者分别为6例、1例,术中输血患者分别有7例、2例。两组比较,差异有统计学意义(P0.05)。对照组术后胰瘘6人,其中A级胰瘘3人,B级胰瘘2人,C级胰瘘1人,经保守治疗后治愈;术后出血4人,3例患者经保守治疗治愈,1例患者急诊手术止血;术后平均住院时间11.40±0.74d。观察组术后胰瘘3人,其中A级胰瘘3人,经保守治疗治愈,无B、C级胰瘘和术后出血患者,术后平均住院时间6.53±0.72d。两组比较,差异有统计学意义(P0.05)。对照组有2例患者术后出现胃瘘,经保守治疗治愈,观察组无胃瘘发生,两组比较,差异无统计学意义(P0.05)。结论与经前入路腹腔镜巨脾切除术相比,经脾床入路腹腔镜巨脾切除术在乙/丙型病毒性肝炎肝硬化门静脉高压症合并巨脾治疗中更安全,更有优势。第三部分加速康复外科在腹腔镜脾脏切除联合贲门周围血管离断术的可行性及临床效果研究目的通过加速康复外科围手术期管理策略(ERAS)和常规围手术期管理策略在腹腔镜脾脏切除联合贲门周围血管离断术的前瞻性临床对比研究,评价加速康复外科围手术期管理策略在乙/丙型病毒性肝炎肝硬化门静脉高压症腹腔镜治疗中的应用价值。方法本研究采用随机、单盲对照的研究方法。选取2014年1月至2015年12月期间郑州大学人民医院肝胆外科收治的43例乙/丙型病毒性肝炎肝硬化门静脉高压症患者,采用随机数字表法随机分为对照组和ERAS组。对照组20例,采用常规围手术期管理策略;ERAS组23例,采用ERAS的围手术期管理策略。对比两组患者的一般资料、手术时间、术中出血和输血情况、术后胃管拔除时间、尿管拔除时间、腹腔引流管拔除时间,肛门排气时间、开始进食时间、术后输液时间、术后住院时间、疼痛评分、术后并发症情况和患者的生命质量评价。结果两组患者的一般资料比较,无统计学意义的差异(P0.05)。两组患者均顺利完成手术,无术中大出血等严重并发症。手术时间、术中出血量、输血量和输血患者例数比较,差异无统计学意义(P0.05)。对照组和ERAS组,术后胃管拔除时间、尿管拔除时间、腹腔引流管拔除时间、肛门排气时间、开始进食时间、术后输液时间、术后住院时间、疼痛评分和并发症发生情况比较,ERAS组均少于对照组,差异有统计学意义(P0.05)。对照组和ERAS组术前、术后6个月和术后12个月生命质量评价的8个维度:精力、社会功能、情感职能、精神健康、生理功能、生理职能、躯体疼痛、总体健康变化趋势比较,ERAS组优于对照组,差异有统计学意义(P0.05)。结论ERAS围手术期管理策略应用于腹腔镜脾脏切除联合贲门周围血管离断术是安全可行的,可有效降低患者并发症发生率,缩短住院时间,有利于患者术后康复,改善患者生命质量。第四部分加速康复外科对腹腔镜脾脏切除联合贲门周围血管离断术患者术后早期应激反应的影响目的比较加速外科围术期管理策略(ERAS)和常规围手术期管理策略对腹腔镜脾脏切除联合贲门周围血管离断术患者术后早期应激反应的影响。方法本研究采用随机、单盲对照研究方法。选取2014年1月至2015年12月期间在郑州大学人民医院肝胆外科收治的乙/丙型病毒性肝炎肝硬化门静脉高压症患者43例,采用随机数字表法随机分为对照组和ERAS组。对照组20例,采用常规围手术期管理策略;ERAS组23例,采用ERAS的围手术期管理策略。比较两组患者术前和术后第1、3、5天清晨同一时间点空腹外周静脉血CRP、胰岛素、血糖、胰岛素抵抗指数、IL-6、TNF-α和HSP70水平。结果两组患者的一般资料比较,差异无统计学意义(P0.05)。对照组和ERAS组患者围术期的血糖、胰岛素和胰岛素抵抗指数(IR)变化趋势相同。术前血糖、胰岛素和IR分别比较,差异无统计学意义(P0.05);术后第1天迅速上升,至术后第3天达到高峰,后逐渐下降,对照组高于ERAS组,趋势变化比较,差异有统计学意义(P0.05)。术后第1、3、5天时,对照组的血糖、胰岛素和IR均高于ERAS组,差异有统计学意义(P0.05)。对照组和ERAS组,术前CRP和HSP70比较,差异无统计学意义(P0.05);术后CRP和HSP70均呈先上升后下降趋势,均高于术前水平;术后第1、3、5天CRP水平,对照组高于ERAS组,而HSP70水平,对照组低于ERAS组,趋势变化比较和术后各时间点比较,差异有统计学意义(P0.05)。对照组和ERAS组,术前两组的IL-6、TNF-α比较,差异无统计学意义(P0.05);术后IL-6、TNF-αα呈先上升后下降趋势,术后第3天达到高峰,后逐渐下降,均高于术前水平,术后第1、3、5天IL-6、TNF-α水平,对照组均高于ERAS组,趋势变化比较和术后各时间点比较,差异有统计学意义(P0.05)。结论ERAS围手术期管理策略优化了术前、术中和术后的围手术期管理,可以降低腹腔镜脾脏切除联合贲门周围血管离断术围手术期患者术后早期的应激反应。第五部分加速康复外科对腹腔镜脾脏切除联合贲门周围血管离断术患者术后早期免疫功能的影响目的比较加速外科(ERAS)围术期管理策略和常规围手术期管理策略对腹腔镜脾脏切除联合贲门周围血管离断术患者术后早期免疫功能的影响。方法本究采用随机、单盲对照研究方法。选取2014年1月至2015年12月期间在郑州大学人民医院肝胆外科收治的乙/丙型病毒性肝炎肝硬化门静脉高压症患者43例,采用随机数字表法随机分为对照组和ERAS组。对照组20例,采用常规围手术期管理策略;ERAS组23例,采用ERAS的围手术期管理策略。比较两组患者术前和术后第1、3、5天清晨同一时间点空腹外周静脉血淋巴细胞的 CD3、CD4、CD8 含量和 IgA、IgM、IgG 水平。结果两组患者的一般情况比较,差异无统计学意义(P0.05)。对照组和ERAS组患者CD3+T和CD4+T细胞表达,差异无统计学意义(P0.05);术后下降,第1天至最低值,后逐渐回升,ERAS组均高于对照组,趋势变化比较,差异有统计学意义(P0.05)。术后第1、3、5天CD3+T和CD4+T细胞表达,ERAS组均高于对照组,差异有统计学意义(P0.05)。对照组和ERAS组CD8+T细胞表达趋势变化比较和术后各时间点比较,差异无统计学意义(P0.05)。对照组和ERAS组术前CD4+/CD8+T细胞的比值比较,无统计学意义差异(P0.05);术后下降,术后第1天出现最低值,以后逐渐升高,ERAS组均高于对照组,趋势变化比较,差异有统计学意义(P0.05)。术后第1、3、和5天CD4+/CD8+T细胞比值,ERAS组均高于对照组,且两组术后第5天CD4+/CD8+T细胞比值均高于术前,差异有统计学意义(P0.05)。对照组和ERAS组术前的IgA、IgG和IgM比较,差异均无统计学意义(P0.05)。术后IgA、IgG和IgM均呈现不同程度的下降趋势,第3天均下降至最低值,之后逐渐升高,术后第1、3和5天ERAS组的IgA、IgG和IgM值均高于对照组,但低于术前水平,趋势变化比较和术后各时间点比较,差异有统计学意义(P0.05)。结论与常规围术期管理策略比较,ERAS可减轻腹腔镜脾脏切除联合贲门周围血管离断术患者术后早期免疫功能抑制,改善患者的免疫功能。
【学位授予单位】：郑州大学
【学位级别】：博士
【学位授予年份】：2018
【分类号】：R657.6
【图文】：

一章目标导向性液体治疗在乙／丙型病毒性肝炎肝硬化门静脉高压症急性上消化道出抢救性液体复苏的临床应用研究对照组和ＧＤＦＴ组不同时间点肝肋ＣＧ－Ｒ１５比较逡逑３５逡逑

察组胃短静脉破裂出血患者分别为７例、２例，术中中转开腹分别为６例、１例，逡逑输血患者分别有７例和２例。两组比较，差异有统计学意义（尸＜０．邋０５）。见表２．４逡逑和图２．１。逡逑表２．４对照组和观察组手术情况比较逡逑胃短静脉中转开逡逑组别邋例数手术时间（ｍｉｎ）输血例数输血量（ｍｌ）邋出血量（ｍｌ）逦出血患者腹患者逡逑逦（例）逦（例）逡逑对照组逦１５逦２０９．３３±２２．７５逦７逦３８２．９３±６６．６２逦４８０．００±邋１０６．５７逦７逦６逡逑观察组逦１７逦１６８．８２±２４．４０逦２逦２１９．９４±４４．０５逦３５０．００±９５．２０逦２逦１逡逑Ｐ邋值逦＜０．０５逦＜０．０５逦＜０．０５逦＜０．０５逦＜０．０５逦＜０．０５逡逑２５０＿逦对照组和观察组手术时间比较逡逑Ｉ潜逡逑对照组逦观察组逡逑sE逡逑４１逡逑

图２．１对照组和ＥＲＡＳ组患者血糖、胰岛素和胰岛素抵抗指数比较逡逑

【参考文献】

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本文编号：2764947