【摘要】：研究背景食管癌是常见的消化道肿瘤,在世界的发病有地域性特点,我国是世界上食管癌发病率最高的国家之一。目前手术仍是食管癌治疗的主要手段,根据肿瘤的大小和位置不同,手术通过胸、腹切口或联合进行的,是一个复杂的切除和重建手术,对整个手术团队的配合要求很高,对患者机体的术后生理干扰很大。尽管现在食管癌患者的围手术期管理取得了重大进展,与其他非心脏手术相比,食管癌手术仍有较高的死亡率及并发症发生率。近十年来,术后快速康复(Enhanced Recovery After Surgery,ERAS)理念得到了最广泛的发展,在普通外科疾病、特别是结直肠手术治疗中取得较好的效果。ERAS理念在胸科手术中早有应用,大多数文献报道主要集中于肺部手术;由于食管癌手术的复杂性和极高的并发症发生率,同时食管癌发病率在各个地区分布极为不平衡,因此关于食管癌的ERAS应用研究文献很少。目前在该领域关于食管手术中ERAS应用的经验有限,采用的快速康复措施不尽相同,仍存在争议。麻醉方法及技术是在快速康复方案中的重要组成部分,其中多模式镇痛是快速康复的限速因素。预防性镇痛是多模式镇痛有效的一部分,食管癌手术ERAS研究中,硬膜外麻醉被认为是围术期镇痛的黄金标准;但在临床实践中,硬膜外麻醉本身的局限性及微创食管癌手术的普及和推广,限制了其在临床中的普及应用。因此进一步寻求有效、安全、操作简单的区域阻滞方法是当今食管癌手术多模式镇痛研究的热点。ERAS理念是一个开放的系统,探索寻求最佳模式是当前研究的方向。因此,本研究回顾性分析食管癌患者应用围术期多模式快速康复方案实施后的术后康复效果并进一步探索新的措施的临床应用,探讨适合于食管癌手术的合理的ERAS方案。第一部分 一项多模式快速康复方案在食管癌手术患者中的应用及术后康复效果的临床研究目的:评估食管癌手术患者应用多模式快速康复方案后术后康复的效果方法:采用回顾性队列研究的方法,回顾性分析泰山医学院附属医院胸外科食管外科组2014年6月至2017年9月择期实施食管癌根治术的患者。2016年6月至2017年9月的患者接受了围术期多模式快速康复治疗,设为快速康复组(ERAS组);2014年6月至2015年9月实施食管癌切除术患者行传统治疗,设为传统管理组(T组)。两组患者均来自该同一食管外科组,麻醉医师和外科医生、护士在内的医护人员均无人员变动。通过联众数字化病案管理系统和Docare手术麻醉系统回顾性收集记录两组患者的基本相关资料和手术相关资料、麻醉后复苏情况及术后并发症和术后康复情况等信息;将两者上述指标进行对比分析。单因素分析影响食管癌术后肺部并发症发生率和术后住院天数的危险因素。多因素分析影响食管癌术后肺部并发症发生率和术后住院天数的独立危险因素。结果:快速康复组(ERAS组)155例、传统管理组(T组)163例纳入统计分析。1.一般资料两组患者的年龄、身高、体重、体重指数、性别构成比、吸烟史、术前合并疾病、Hgb、白蛋白及ASA分级比较无差异(P0.05)。2.手术情况和传统管理组相比,快速康复组更多的采用了胸腔镜的手术方式(34/155,21.9%)。3.术后苏醒情况ERAS组术后拔管时间(min)(36.4±5.2)明显短于T组(45.0±4.9)(尸0.001)。拔管后 PACU 复苏时间 T组长于 ERAS 组(99.85±12.4 比 87.14±11.26),差异显著(P0.001)。ERAS组有16例发生了苏醒期躁动,发生率为10.3%,明显少于T组46例28.2%,(P＜001)。寒颤发生率ERAS组(9.7%)明显少于T组(39.9%),差异有统计学意义(P0.001)。4.术后并发症的情况肺炎的发生率最高(ERAS组,18.1%;T组为,23.9%,P=0.200);肺不张(7.7%比 14.7%,P=0.170)、呼吸窘迫((2.6%比 1.8%,P=0.946)及气胸(1.3%比1.8%,P=0.692)等的发生率均无差异,但肺部总并发症发生率 ERAS 组(29.7%,46/155)明显低于 T 组(42.3%,69/163)(P=0.0 1 9),差异有显著性。心脏相关并发症ERAS组14.2%,T组12.3%,两组间差别无显著性(P=0.613),其中心肌缺血的发生率分别为9例(5.8%),4例(2.5%),P=0.131,两组差异无显著性。心律失常的发生率分别为13例(8.4%),16例(9.8%),P=0.658。两组术后谵妄、吻合口瘘、切口感染,比较均无统计学差异.在传统管理组有1例发生了肺栓塞,一例其发生了右头静脉血栓,ERAS组无静脉血栓发生。5.术后康复情况传统管理组的术后住院时间中位数(13天)明显长于ERAS组中位数(12天),P0.05。6.术后肺部并发症的影响因素分析单因素回归分析显示分组(OR=1.739;95%CI=1.094,2.766;P=0.019)、年龄(OR=1.028;95%CI=1.000,1.056;P=0.046)、抽烟史(OR=6.122;95%CI=3.704,10.117;P0.001)、术前并存肺部疾病(OR=5.897;95%CI=3.447,10.086;P＜0.001)、糖尿病(OR=3.119;95%CI=1.365,7.128;尸=0.007)、术前白蛋白(OR=1.015;95%CI=1.001,1.030;P=0.036)是影响术后肺部并发症的危险因素。多因素的回归分析结果表明,ERAS组与较少的肺部并发症(OR=1.991;95%CI=1.147、3.459;P=0.014)相关;抽烟史(OR=6.561;95%CI=3.761、11.447;P0.001)和术前并存肺部疾病(OR=6.259;95%CI=3.430、11.423;P0.001)是术后肺部并发症独立危险因素。7.术后住院天数的影响因素分析单因素的回归分析显示分组(OR=1.787;95%CI=1.146、2.788;P=0.010)、年龄(OR=1.027;95%CI=1.001、1.053;P=0.045)、术前并存肺部疾病(OR=1.667;95%CI=1.008、2.758;P=0.046)、冠心病(OR=1.906;95%CI = 1.007、3.608;P=0.047)、手术方式(OR=4.922;95%CI=2.219、10.921;P＜0.001)是影响术后住院天数的危险因素;多因素分析显示,ERAS 组与较短的术后住院天数(OR=1.627;95%CI=1.006、2.632;P=0.047)相关;术前并存肺部疾病(OR=1.587;95%CI=0.931、2.707;P=0.090)、冠心病(OR=2.151;95%CI=1.105、4.1489;尸0.001)、手术方式(OR=5.308;95%CI=2.352、11.976;P0.001)是术后住院天数的独立危险因素。结论:多学科联合实施多模式快速康复方案应用于食管癌根治术可改善麻醉苏醒期恢复,减少术后并发症的发生,缩短住院时间,促进患者快速康复。抽烟史和术前并存肺部疾病是术后肺部并发症独立危险因素。术前并存肺部疾病、冠心病、手术方式与较长的术后住院天数相关。第二部分术前应用竖脊肌平面阻滞对食管癌患者术后镇痛及康复的影响目的:评估单切口食管癌根治术术前应用竖脊肌平面阻滞术后镇痛效果和近期康复效果。方法:择期实行经胸部单切口食管癌根治术的ASA I～Ⅲ级的患者90例,根据是否行竖脊肌平面阻滞随机分配到竖脊肌平面阻滞组(ESPB)和对照组(Control,CON)。ESPB组共40例完成试验;CON组43例完成试验。ESPB组患者在全身麻醉前T5横突水平行竖脊肌平面神经阻滞,对照组单纯全麻。记录拔管清醒后(Oh)、出PACU时(1h)、术后4h、8h、12h、24h、36h、48h的静息痛与咳嗽痛NRS评分;术中舒芬太尼、瑞芬太尼的用量,术后1h、24、48h的累积舒芬太尼用量;术后拔管时间,PACU复苏时间、术后躁动的发生率;术前术后IL-6、TNF-α的水平变化;肺部并发症、心脏并发症及术后谵妄等并发症的发生率以及术后住院天数等术后康复情况。结果:1.两组患者年龄、性别、体重指数BMI、受教育程度、术前合并症等差异无统计学意义(P0.05);两组患者的手术时间、单肺通气时间、麻醉时间无差别,P＞0.05。2.与对照组相比,ESPB组术后拔管时间、PACU复苏时间明显缩短(P0.01);ESPB组患者术中舒芬太尼和瑞芬太尼用量明显少于对照组,差异有显著性(P＜0.001);术后躁动的发生率差异无显著性。3.术后0h-24h,ESPB组的静息痛和咳嗽痛NRS评分显著低于对照组的静息痛和咳嗽痛NRS评分,组间比较差异有统计学意义(P＜0.05)。之后两组的疼痛评分均逐渐下降,两组间术后24-48h各时点的静息痛和咳嗽痛NRS评分差异无统计学意义(P0.05)。4、术后1h内、1-24h舒芬太尼累积用量及术后舒芬太尼累积总用量,ESPB组显著低于CON组(P0.001)。两组术后24-48h舒芬太尼累积用量差异无统计学意义(尸=0.260)。5.组内比较,与术前(T0)相比,两组患者IL-6、TNF-α浓度T1、T2时间点均明显升高,差异有显著性(P0.05)。组间比较,T1和T2时间点血清IL-6、TNF-α浓度ESPB组患者均明显低于CON组(P0.05)。6.两组的术后并发症组间比较无差异;两组的术后住院中位数时间均为12天(P=0.098),组间比较无差异。结论:经胸部单切口食管癌手术术前竖脊肌平面神经阻滞,可以加快术后患者苏醒,减轻术后疼痛评分,减少术中及复苏期麻醉性镇痛药的用量,减轻炎症反应,有利于患者术后康复;竖脊肌平面阻滞可以安全的用于食管癌切除术。
【学位授予单位】：山东大学
【学位级别】：博士
【学位授予年份】：2019
【分类号】：R735.1
【图文】：
术后２４ｈ内，ＥＳＰＢ组各时点的静息痛和咳嗽痛ＮＲＳ评分均低于ＣＯＮ组（《０．邋０５）。逡逑之后两组的疼痛评分均逐渐下降，两组间术后２４＿４８ｈ各时点的静息痛和咳嗽痛逡逑ＮＲＳ评分差异无统计学意义（乃０．０５）。见图２．２邋Ａ、Ｂ。逡逑５７逡逑
图２．３术后各时间段舒芬太尼用量逡逑
逦２４－４８ｈ逡逑时间逡逑图２．３术后各时间段舒芬太尼用量逡逑注：ＥＳＰＢ：竖脊肌平面阻滞组；ＣＯＮ：对照组；与ＣＯＮ组相比＊Ｐ＜邋０．００１逡逑５９逡逑
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