Uniblocker导管在单肺通气中应用的临床研究

发布时间：2020-09-02 13:11

　　胸科手术技术的进步也得益于胸科麻醉技术的进步。单肺通气是指插入特殊的气管导管如双腔支气管导管,支气管封堵导管或者单腔支气管导管,将左右主支气管完全分隔,术中只利用非手术一侧肺进行通气的方法。单肺通气的主要目的是:首先,避免手术一侧肺内的血液或分泌物污染健侧肺;其次,方便手术操作,为术者提供更好的手术视野。单肺通气技术的进步和发展为一些常规胸部手术如肺叶切除术,纵膈肿物切除术以及食管手术提供了良好的手术条件,另外也使得一些较难的手术如巨大纵膈肿物切除术,气管成形术,隆突成形术,支气管袖状切除术以及肺动脉成形术等手术能够顺利的开展。近年来随着胸腔镜手术,小切口冠脉搭桥手术等微创手术的迅猛发展为单肺通气技术提出了更高的要求。单肺通气的三种基本方法:双腔支气管导管,支气管导管行支气管内插管和支气管封堵导管。临床上常用的是双腔支气管导管,尤其左侧双腔支气管导管,然而由于双腔支气管导管管径粗大,质地偏硬,对于困难气道患者会增加插管的难度,并且会造成气道的损伤,使患者术后声音嘶哑,喉咙疼痛的发生率增高。此外,术后如果需要呼吸支持,还要将双腔支气管导管更换为单腔气管导管。近年来随着支气管封堵导管的不断改进在临床上应用的越来越多,如Univent导管,Arndt导管,Cohen导管,Uniblocker导管,EZ导管和Coopdech导管等。支气管封堵导管插管相对容易,困难气道患者也能够放置,术后如果需要呼吸支持不需要更换导管。然而使用传统的听诊插管方法想要将支气管封堵导管插入到最佳位置比较困难,大部分支气管封堵导管都需要在纤维支气管镜的直视下才能够放到最佳位置,有一些研究发现即使在纤维支气管镜的直视下仍需要多次调整才能够将支气管封堵导管放到最佳位置。此外,纤维支气管镜价格昂贵,并且需要有一定经验的麻醉医生才能够熟练操作,如果气道中的血液或分泌物较多还会影响纤维支气管镜的视野,影响对支气管封堵导管位置的判断。为了避免以上不足,我们设计了一种简单的支气管封堵导管插管方法,本研究的第一部分,第二部分评估这种新的插管方法的有效性和安全性,第三部分比较使用这种插管方法时支气管封堵导管和双腔支气管导管用于单肺通气时的有效性和安全性,为临床上单肺通气方法的选择提供更多的参考。现将各部分内容概述如下:第一部分 Uniblocker导管管腔外插管方法与传统管腔内插管方法的比较目的:评估Uniblocker导管管腔外插管方法的安全性和有效性,为临床上支气管封堵导管插管方法的选择提供参考。方法:选择ASA分级I-III级,年龄18-70岁,择期行左侧胸部手术的成年患者40例。排除标准为:体重指数(BMI)35kg/m~2;改良Mallampati分级≥3级;一个月内行胸部手术;患有严重的心,脑,肝,肾及肺部疾病。两组患者术前均由同一高年资麻醉医生去访视,评估,并将入选的患者随机分为传统管腔内插管组(I组,n=20)和管腔外插管组(E组,n=20)。进入手术间后,所有患者均平躺于手术床上,常规监测心率(HR),心电图(ECG),无创动脉血压(NIBP),脉搏氧饱和度(SpO_2)。诱导时静脉注射咪达唑仑0.05mg/kg,芬太尼3μg/kg,依托咪酯0.3mg/kg和维库溴铵0.1mg/kg。所有患者在静注维库溴铵2分钟后,由另一位经验丰富的同一麻醉生进行气管插管管腔内组插管步骤如下:第一步,先将单腔气管导管插入气管内,当导管达到合适的深度后固定;第二步,将Uniblocker导管用石蜡油润滑后,由单腔气管导管内部插入,在插入的过程中将支气管封堵导管向左主支气管方向旋转90°顺势插入,遇到轻微阻力后停止插入;第三步,将纤维支气管镜插入单腔气管导管内,通过纤维支气管镜将Uniblocker导管调整至最佳位置,然后将单腔气管导管的套囊充气,并将Uniblocker导管固定在单腔气管导管的末端。管腔外插管组的插管步骤如下:第一步,Uniblocker导管用石蜡油润滑后,插管时先插入Uniblocker导管,当导管前端通过声门后将导管向左主支气管方向旋转90°顺势插入,遇到轻微阻力后停止插入;第二步,将单腔气管导管插入气管,当导管在气管内达到合适的深度后单独固定;第三步,将纤维支气管镜插入单腔气管导管内,通过纤维支气管镜将Uniblocker导管调整到最佳位置,然后将单腔气管导管的套囊充气,并用布胶带将Uniblocker导管和单腔气管导管分别固定。记录Uniblocker导管的插管时间,对位时间,导管术中移位的次数,肺萎陷程度,气管及主支气管粘膜损伤情况,双肺通气和单肺通气30min后的心率(HR),平均动脉压(MAP),脉搏氧饱和度(SpO_2)等血流动力学指标以及术后24h喉咙疼痛,声音嘶哑的发生情况。结果:两组患者均成功完成气管插管和手术,两组患者的一般情况如年龄,性别,ASA分级,身高,体重,体重指数,手术时间及单肺通气时间无统计学差异(P0.05)。在传统管腔内插管组,Uniblocker导管的对位时间为112.6±31.2s,而管腔外插管组Uniblocker导管的对位时间仅为63.4±15.8s,差异有统计学意义(P0.05)。气管及主支气管粘膜的损伤情况,Uniblocker导管的插管时间,Uniblocker导管术中移位的次数,术中肺萎陷的程度,双肺通气和单肺通气30min后的平均动脉压,心率,脉搏氧饱和度等血流动力学指标以及术后24h喉咙疼痛,声音嘶哑的发生情况两组间无统计学差异(P0.05)。结论:与传统管腔内插管方法相比,管腔外插管法Uniblocker导管的插管时间更短,调整导管位置时更容易,气管粘膜损伤的几率也更小。第二部分胸部CT预测Uniblocker导管插管深度的准确性和可行性目的:评估胸部CT预测Uniblocker导管插管深度的准确性和可行性,为临床上Uniblocker导管的应用提供参考。方法:选择择期行左侧胸部手术的成年患者70例。排除标准为:ASAIII级;体重指数35kg/m~2;改良Mallampati分级≥3级;一个月内行胸部手术;患有严重的心,脑,肝,肾及肺部疾病。所有患者术前均由同一高年资麻醉医师去访视评估,并将入选的患者随机分为常规插管组(CV组,n=35)和CT测量组(CT组,n=35)。患者进入手术间后平躺于手术床上,常规监测HR,ECG,NIBP,SpO_2。诱导时静脉注射咪达唑仑0.05mg/kg,顺势阿曲库铵0.2mg/kg,芬太尼2.5-3μg/kg和依托咪酯0.3mg/kg,所有患者在静注顺势阿曲库铵3min后,由另一位经验丰富的同一麻醉医生使用两种插管方法进行插管。常规插管组插管步骤如下:第一步,先将单腔气管导管插入气管内,当导管达到合适深度后固定;第二步,将Uniblocker导管用石蜡油润滑后,由单腔气管导管内部插入,在插入的过程中将支气管封堵导管向左主支气管方向旋转90°顺势插入,直到遇到轻微的阻力;第三步,将纤维支气管镜插入单腔气管导管内,通过纤维支气管镜检查Uniblocker导管的位置,并将没有达到合适位置的Uniblocker导管调整至最佳位置,确认导管位置良好后检查气管及支气管粘膜的损伤程度,然后将单腔气管导管的套囊充气,并将Uniblocker导管固定在单腔气管导管的末端。CT测量组插管步骤如下:第一步,由随访医生从影像读片系统数出从声门到气管隆突之间CT影像的层数(层厚度是5mm),计算从声门到气管隆突之间的距离,然后在Uniblocker导管套囊顶端(近口腔一侧)向尾端量出一定的距离(CT计算距离+10mm)并用记号笔做一标记;第二步,Uniblocker导管用石蜡油润滑后,先将Uniblocker导管插入气管内,当导管前端通过声门后将导管向左主支气管方向旋转90°顺势插入,当Uniblocker导管上的标记正好位于声门上方时停止插入,并用右手同时固定喉镜和支气管封堵导管,同时记录门齿水平的插入深度,用胶布标记在Uniblocker导管上;第三步,将单腔气管导管插入气管内,当导管在气管内达到合适的深度后单独固定;第四步,将纤维支气管镜插入单腔气管导管内,通过纤维支气管镜检查Uniblocker导管的位置,并将没有达到合适位置的Uniblocker导管调整至最佳位置,确认导管位置良好后检查气管及支气管粘膜的损伤程度,然后将单腔气管导管套囊充气,并用布胶带将Uniblocker导管和单腔气管导管分别固定。记录Uniblocker导管盲探插管一次成功率,气管及支气管粘膜的损伤程度,放置Uniblocker导管的时间,术中肺萎陷的程度,Uniblocker导管移位的发生率以及术后24h喉咙疼痛和声音嘶哑的发生情况。结果:所有患者均插管成功并完成手术,两组患者的年龄,性别,身高,体重,BMI,ASA分级,声门与气管隆突之间的距离,单肺通气时间,手术时间等一般资料无统计学差异(P0.05)。在常规插管组,Uniblocker导管盲探插管一次成功率为43%(15/35),而在CT测量组,Uniblocker导管盲探插管一次成功率为88%(31/35)。CT测量组的插管时间明显短于常规插管组(85.4s vs 145.4s)(P0.01)。CT测量组气管及支气管粘膜损伤的发生率明显低于常规插管组(1/35)vs(8/35)(P0.05)。插管完成后使用纤维支气管镜对Uniblocker导管的位置进行检查和调整,常规插管组有12例一次调整到位,3例需要调整2次,4例需要调整3次,1例需要调整4次,而CT测量组有4例均一次调整到位(P0.05)。术中Uniblocker导管移位的次数,术中肺萎陷的程度,术后24h声音嘶哑,喉咙疼痛的发生率两组间无明显统计学差异(P0.05)结论:术前胸部CT测量声门与气管隆突之间的距离可以准确预测支气管封堵导管的插入深度,进一步缩短插管时间,减少气道的损伤。第三部分比较胸部CT指导下Uniblocker导管和左侧双腔支气管导管用于单肺通气时的安全性和有效性目的:比较胸部CT指导下Uniblocker导管和左侧双腔支气管导管用于单肺通气时的安全性和有效性,为临床上单肺通气方法的选择提供一定的参考。方法:选择ASA分级I-III级,年龄18-70岁,择期行左侧胸部手术的成年患者60例。排除标准为:体重指数35kg/m~2;改良Mallampati分级≥3级;一个月内行胸部手术;近期有肺部感染,有高血压病史,严重的心脏,脑部以及肺部疾病。所有患者术前均由同一高年资麻醉医生去访视,评估术前情况,并从影像读片系统,找到患者术前的胸部CT影像,数出从声门层面到气管隆突层面之间CT影像的层数(层厚度是5mm),计算从声门到气管隆突之间的距离,然后将入选的患者随机分为Uniblocker导管组(U组,n=30)和双腔支气管导管组(D组,n=30)。两组患者进入手术间后平躺于手术床上,常规监测HR,NIBP,ECG,SpO_2。诱导时静脉注射咪达唑仑0.05mg/kg,顺势阿曲库铵0.2mg/kg,芬太尼3μg/kg和依托咪酯0.3mg/kg,在静注顺势阿曲库铵3min后,由另一位经验丰富的同一麻醉医生分别使用两种导管进行插管。Uniblocker导管组插管步骤如下:第一步,根据随访麻醉医生由胸部CT计算的从声门到气管隆突之间的距离在Uniblocker导管套囊顶端(近口腔一侧)向尾端量出一定的距离(CT计算距离+10mm)用记号笔做一醒目的标记;第二步,Uniblocker导管用石蜡油润滑后,插管时先将Uniblocker导管插入气管内,当导管前端通过声门后将导管向左主支气管方向旋转90°顺势插入,当Uniblocker导管上的标记正好位于声门上方时停止插入,并用右手同时固定喉镜和支气管封堵导管,同时记录门齿水平的插入深度用胶布标记在Uniblocker导管上;第三步,将单腔气管导管插入气管内,当导管在气管内达到合适的深度后单独固定;第四步,将纤维支气管镜插入单腔气管导管内,通过纤维支气管镜检查Uniblocker导管的位置,并将没有达到最佳位置的Uniblocker导管调整到最佳位置,然后检查气管及支气管粘膜损伤的程度。最后将单腔气管导管套囊充气,并用布胶带将Uniblocker导管和单腔气管导管分别固定。左侧双腔支气管导管组的插管步骤如下:第一步,根据随访医师由胸部CT计算的从声门到气管隆突之间的距离在左侧双腔支气管导管套囊顶端黑色标记线处(近口腔一侧)向尾端量出一定的距离用记号笔做一醒目的标记;第二步,将左侧双腔支气管导管的套囊和前端用石蜡油润滑,插管时当左侧双腔支气管导管的前端通过声门后将导管向左主支气管方向旋转90°顺势插入,当左侧双腔支气管导管上的标记正好位于声门上方时停止插入,同时记录门齿水平的插入深度,用胶布标记在左侧双腔支气管导管上;第三步,将纤维支气管镜插入左侧双腔支气管导管内,通过纤维支气管镜检查左侧双腔支气管导管的位置,将没有达到最佳位置的左侧双腔支气管导管调整到最佳位置,然后检查气管及支气管粘膜损伤的程度,最后将左侧双腔支气管导管套囊充气,并用布胶带将左侧双腔支气管导管固定。记录Uniblocker导管和左侧双腔支气管导管插管一次成功率,气管及支气管粘膜的损伤程度分级,放置导管所需的时间,切开胸膜1min后肺的萎陷程度,切开胸膜到肺完全萎陷所需的时间,支气管封堵导管和左侧双腔支气管导管术中移位的发生率,呼吸力学的变化,肺内分流率,肺泡动脉氧分压差,术后24h喉咙疼痛和声音嘶哑的发生率以及术后24小时肺部并发症的发生情况。结果:两组患者均成功插管,并成功完成手术,两组患者的性别,年龄,身高,体重,BMI,ASA分级,声门与气管隆突之间的距离,单肺通气时间,手术时间等一般资料无统计学差异(P0.05)。在Uniblocker导管组,Uniblocker导管插管一次成功率为80%(24/30),双腔支气管导管组双腔支气管导管插管一次成功率为86%(26/30)(P0.05);Uniblocker导管插管时间为84.3±17.1s,双腔支气管导管的插管时为83.9±19.4s(P0.05);调整导管位置的次数,术中导管移位的次数两组间无统计学差异(P0.05)。切开胸膜1min后双腔支气管导管组肺的萎陷程度明显好于Uniblocker导管组(P0.05),从切开胸膜到肺完全萎陷所需的时间双腔支气管导管组也明显短于Uniblocker导管组(3.3±0.5 min vs 8.4±1.2 min)(P0.05),而Uniblocker导管组气管及支气管粘膜损伤的发生率明显低于双腔支气管导管组(2/30 vs 10/30)(P0.05);Uniblocker导管组术后喉咙疼痛的发生率也明显低于双腔支气管导管组(2/30 vs 9/30)(P0.05);术后声音嘶哑,肺炎,肺不张的发生率两组间无统计学差异(P0.05);两组患者的平均动脉压在插管即刻Uniblocker导管组明显低于双腔支气管导管组(P0.05),在其他时间点两组间无统计学差异(P0.05);两组患者的HR,SpO_2在各个时间点无统计学差异(P0.05)。两组患者单肺通气时的气道峰压(Ppeak),气道平台压(Pplat)明显高于双肺通气时(P0.05),而P_(ET)CO_2没有显著差异(P0.05);Uniblocker导管组患者的Ppeak,Pplat在单肺通气5min,单肺通气30min,单肺通气结束前明显低于双腔支气管导管组(P0.05),而P_(ET)CO_2两组间无统计学差异(P0.05)。两组患者单肺通气后的PaO_2逐渐下降,PA-aDO_2,Qs/Qt逐渐增加,两组间各时间点的PaO_2,PA-aDO_2及Qs/Qt比较均无统计学差异(P0.05)。结论:术前胸部CT指导Uniblocker导管插管可以进一步缩短插管时间,降低气管粘膜损伤的发生率,与双腔支气管导管相比较术后并发症更少,安全性更高。
【学位单位】：河北医科大学
【学位级别】：博士
【学位年份】：2019
【中图分类】：R614
【部分图文】：

声门,导管,单腔,气管导管

由单腔气管导管内部插入，在插入的过程中将管向左主支气管方向旋转 90°顺势插入，遇到轻微阻力后停步，将纤维支气管镜插入单腔气管导管管腔内，通过纤维支iblocker 导管调整至最佳位置，然后将单腔气管导管套囊充气ocker 导管固定在单腔气管导管的末端。外组插管步骤如下：步，Uniblocker 导管用石蜡油润滑后，插管时先插入 Unib 2），当导管前端通过声门后将导管向左主支气管方向旋转，遇到轻微阻力后停止插入；第二步，将单腔气管导管（导女性：7.5mm，男性：8.0 mm）插入气管内，当导管在气管深度后单独固定；第三步，将纤维支气管镜插入单腔气管导支气管镜将 Uniblocker 导管调整到最佳位置（图 3），然后管套囊充气，并用布胶带将 Uniblocker 导管和单腔气管导管

导管,套囊

图 3Uniblocker 导管通过气管隆突Fig.3 Uniblocker passed the carina. Note: the Uniblocker extraluminal ofsingle-lumen tube (left); The cuff of Uniblocker under the carina (right).3.3 麻醉维持与苏醒麻醉后将患者体位由平卧位改为侧卧位，摆放前先将 Uniblocker 导管的套囊放气，以防在摆放的过程中造成支气管粘膜损伤，摆放的过程中患者的头部始终与身体纵轴转动保持一致，并始终保持头部位于中立位，单腔气管导管及 Uniblocker 导管的深度标记始终位于门齿水平。摆好体位后操作者再次插入纤维支气管镜检查 Uniblocker 导管套囊的位置，确认套囊位置良好后，在纤维支气管镜的直视下将套囊充气（套囊内气体的压力<25cmH2O，以刚好不漏气为宜）术中静脉靶控输注丙泊酚，靶浓度设为 2-4μg/ml，吸入七氟醚维持肺泡最低有效浓度（MAC，minimum alveolar concentration）在 0.8-1.0，并

肺萎陷,程度,分级标准,助手

图 4 气管粘膜损伤程度分级.4 The graded of tracheal injuries. Note: A, Clear; B, few petechiae; lesced petechiae or ecchymosis and D, erosion.肺萎陷程度：患者摆放好体位后，由手术助手消毒，铺无菌巾，准备后，术者进入手术间切开皮肤，手术开始。胸膜切开 1min 后，由术独立于本研究）对肺脏的萎陷程度进行评估，按照 Campos 等人研究分级标准，将肺的萎陷程度分为优秀，良好和较差三个等级[8]（图 5

【参考文献】