复合手术技术在神经外科的临床应用（22例分析并文献复习）

发布时间：2020-10-10 10:30

　　背景技术的进步和理念的更新使得神经外科疾病治疗模式由单一的外科手术向微创介入,进而向融合外科和介入技术优势的复合手术转变。复合手术室将多种影像设备、临床信息系统有机地整合到常规手术室中,为外科医生提供复合手术操作平台。山东大学齐鲁医院神经外科于2012年开始利用该平台治疗复杂神经外科疾病,是国内最早在神经外科领域应用复合手术技术的中心之一。目的以复合手术室为操作平台,探讨复合手术技术治疗神经外科疾病的可行性、操作方法及这种技术是否能提高手术质量、减小手术风险进而改善病人预后,评价复合手术在神经外科的应用价值。方法回顾性分析山东大学齐鲁医院神经外科2012至2014年间应用复合手术技术行一期手术治疗的病例共计22例,其中颅内动脉瘤12例,脑动静脉畸形(AVM)3例,颈动脉狭窄4例,脑膜瘤3例。现分别从病例特点、手术过程、治疗结果、并发症、随访观察5个方面进行分析。结果12例颅内动脉瘤中,Hunt-Hess分级0级(未破裂动脉瘤)3例,Ⅱ级8例,Ⅲ级1例；共发现动脉瘤19个,处理动脉瘤13个。采用的复合手术方式包括：颅内外搭桥动脉瘤介入栓塞1例,球囊辅助闭塞(BTO)下动脉瘤夹闭2例,动脉瘤介入栓塞术中破裂急症行血肿清除并脑减压术2例,动脉瘤夹闭并术中脑血管造影7例。术中脑血管造影证实12个动脉瘤夹闭(栓塞)完全,夹闭(栓塞)率92.3%；1例颅内外搭桥血管完全通畅。手术用时4小时至12小时30分,平均6小时38分；术中出血100-2000ml,平均575ml。1例动脉瘤术中破裂行挽救手术患者术后出现严重电解质紊乱、肺炎、脑积水等并发症转入ICU进一步治疗。所有患者术后随访6-35个月,平均11.6个月。9例患者(75%)术后第4-9个月行DSA或CTA复查,动脉瘤均未见残留与复发,搭桥血管通畅。2例后交通动脉(PcomA)动脉瘤患者遗留动眼神经麻痹症状,1例大脑中动脉(MCA)动脉瘤患者肢体活动稍差,1例动脉瘤术中破裂行挽救手术患者处于植物生存状态。改良Rankin评分(mRS)0分4例,1分4例,2分2例,3分1例,5分1例。3例脑AVM均破裂出血,Spetzler-Martin分级Ⅱ-Ⅲ级。采用的复合手术方式包括：AVM切除动脉瘤夹闭并术中脑血管造影,AVM介入栓塞并血肿清除, AVM切除并术中脑血管造影；术中脑血管造影证实全部AVM切除(或栓塞)完全。手术用时5小时至11小时30分,平均7小时30分；术中出血200-600ml,平均400ml。1例出现颅内感染,应用抗生素后控制。所有患者术后随访5-11个月；1例术前言语不利、右侧偏瘫的患儿经康复训练语言功能完全恢复、右侧肢体肌力恢复至Ⅳ级。mRS 0-2分。4例颈动脉狭窄患者共处理狭窄6处,采用的复合手术方式包括：颈动脉内膜切除(CEA)并椎动脉(VA)支架成形术1例,CEA并锁骨下动脉(SUBC)支架成形术1例,CEA并远端血管支架成型术1例,CEA并血管造影1例,技术成功率100%。手术用时2小时20分至7小时10分,平均4小时26分,术中出血不多(50m1)。1例术后出现心肌梗塞转入心内科治疗。所有患者术后随访3-8个月,3例症状明显改善,1例自觉症状改善不明显；2例患者术后行DSA复查,显示处理血管管径良好,无再狭窄；mRS0分3例,1分1例。3例均为蝶骨嵴脑膜瘤,单发,直径3-5cm,脑膜中动脉及ICA分支供血。所有病例均在供血动脉介入栓塞后一期行脑膜瘤切除术,1例因出血过多不能全切(G4切除)。手术用时5小时20分至6小时30分,平均6小时6分；术中出血200-1500ml,平均667ml。3例患者,失访1例；术后随访12个月,1例术后第3个月复查CT证实切除完全无复发；1例G4切除患者术后第5个月外院行伽马刀治疗,复查CT仍显示有少量残留。mRS 0-1分。结论1)复合手术技术实现了从诊断到治疗一站式服务,为病人制定个体化诊疗方案；多种技术平台的有效联合使病变定位、手术操作更加精确,降低了手术损伤和风险,扩大了手术治疗范围,经治病人大多数预后良好。2)与分次手术相比,一期复合手术避免了病人的多次麻醉与转运,减少了手术次数,缩短了总体住院时间,有效降低了治疗费用。3)复合手术技术目前在神经外科主要应用于颅内动脉瘤、动静脉畸形、颈动脉狭窄等血管性疾病以及脑膜瘤、血管外皮细胞瘤等血供丰富的神经肿瘤,在抢救神经外科急危重症等方面具有潜在价值。
【学位单位】：山东大学
【学位级别】：硕士
【学位年份】：2015
【中图分类】：R651
【部分图文】：

枕支,马蹄形切口,箭头,端侧吻合

４．２．１烦内动脉瘤逡逑例１动脉痕栓塞并远端血管搭禄术逡逑病人２，女，５４岁，主要诊断：右侧大脑后动脉动脉瘤。（图４－２－０考虑动脉逡逑瘤瘤体较大、形态不规则，难１＾＾在不牺牲载瘤动脉情况下完全栓塞或夹闭；动脉瘤位逡逑于右侧ＰＣＡＰ２段，位置较深，估计开顾手术损伤较大；在综合考虑患者病情及个人逡逑意愿后决定行右侧大脑后动脉动脉瘤栓塞并远端搭桥术。逡逑患者取仰卧位，头左偏，标记右侧枕部马蹄形切口。（图４－２－２Ａ）常规开烦，逡逑注意避免损伤枕动脉（０Ａ）。于翻开的皮瓣上仔细游离０Ａ枕支约７ｃｍ，动脉瘤夹夹逡逑闭０Ａ的近端，并自远端切断，ＩＩ粟碱盐水湿覆保护。（图４－２－２Ｂ）于游离的０Ａ根逡逑部处穿过骨膜。＂十＂字形打开硬膜，于右侧枕叶皮层近中线侧下方发现一支较粗的皮逡逑层动脉。首先，仔细分离０Ａ末端周围的结缔组织，肝素盐水冲洗管腔后备用。分离逡逑受体的皮层动脉

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