腹腔镜手术初学者经脐缘穿刺气腹与经脐孔基底垂直穿刺气腹的对比研究

发布时间：2017-05-11 16:07

  本文关键词：腹腔镜手术初学者经脐缘穿刺气腹与经脐孔基底垂直穿刺气腹的对比研究，由笔耕文化传播整理发布。

【摘要】：背景当今世界新技术革命浪潮席卷全球,生物技术、信息技术、新材料和新能源等新技术的发展日新月异,给所有传统应用科学领域带来巨大的冲击并给微创医学注入了新的活力。当代微创外科主要就是利用清晰的图像系统及微型器械,将外科手术操作的创伤减少到最小程度；可以说它同麻醉、无菌、营养支持、器官移植等技术一起,成为20世纪外科发展的里程碑,可以说微创外科是21世纪的外科医学发展的方向和未来。目前作为微创外科重要组成部分的腹腔镜外科就是其中最耀眼的亮点。但腹腔镜技术的发展亦经历了漫长过程,早在1805年,德国医师Philip Bozzini就开始探索用内窥镜的方法窥视尿道。1901年德国的外科医师George Kelling博士在动物身上进行了第一例腹腔镜检查,但一直以来腹腔镜主要作为一种有创的腹腔检查工具,不能用于治疗所发现的病灶。德国的Kurt Semm为腹腔镜器械和手术技巧的发展作出了贡献,在1964年他发明了自动CO2气腹机和气腹压力监测系统,以及多种腹腔镜手术器械,并在腹腔镜外科手术技术的培训方面做了大量工作。但腹腔镜外科技术飞速发展更与现代工业技术的发展密不可分,如光导纤维、摄像系统、监视器、超声刀、吻合器及机器人辅助腹腔镜等现代科学技术产物的出现,导致了外科医生对腹腔镜手术的热情空前高涨。1987年法国妇科医师Philippe Mouret成功利用腹腔镜完成了世界上第一例腹腔镜胆囊切除术,从此腹腔镜手术切口小、出血少、创伤小、疼痛轻、恢复快、美容效果好、住院时间短等优点逐步得到普遍公认,在世界各地被迅速推广、应用,目前腹腔镜胆囊切除术已经成为胆囊切除术的“金标准”。经过近30年的发展,腹腔镜手术已发展到腹部外科的各种术式,几乎所有的传统开腹手术都有医师尝试在腹腔镜下开展,特别是“微创外科”新概念的深入人心,国内学习和开展此类手术的医生也越来越多。目前就我国腹腔镜外科发展状况而言,由于存在不同地区间社会经济发展的不平衡因素,造成我国腹腔镜手术的发展也极不平衡,特别是在基层医院。但亦与外科医师对腹腔镜技术缺少培训及对腹腔镜手术设备器械导致的一些特殊并发症心存恐惧有关。那么如何避免腹腔镜手术的缺点及促进腹腔镜技术的发展,还需我们这些腹腔镜手术先行者们继续探索及总结,进一步加深对腹腔镜设备器械及我们人体解剖结构的认识,特别是在腹腔镜手术的各个环节继续细化分析,进而避免技术性并发症的发生。研究目的建立人工气腹是目前绝大部分腹腔镜手术的首要步骤和必要条件,人工气腹使腹壁和腹内脏器之间有足够的距离,可确保腹腔有足够的空间进行手术,使术野显露清楚,有利于手术操作；同时可进一步避免穿刺套管(Trocar)戳入时误伤腹内脏器及大血管。但插入气腹针(Veress针)建立气腹过程亦可引起腹内大血管、内脏损伤导致出血、穿孔、气体栓塞等并发症,让许多腹腔镜手术初学者心存恐惧。目前国内外广泛采用的气腹方法是在预放置第一穿刺套管的脐孔上下缘作10mm皮肤切口,将Veress针经此切口穿刺送入腹腔。Veress针针芯前端园钝、中空、有侧孔,通过针芯可以注气、水及进行抽吸,针芯的底部有弹簧保护装置,穿刺腹壁时针芯遇到阻力而回缩到针鞘内,一旦锐利的针鞘头突破腹壁进入腹腔内,阻力消失,针芯的前端因弹簧作用而再次突出针鞘进入腹腔,有防治针鞘锐利部分损伤腹内脏器的作用。用Veress针经脐孔上下缘切口穿刺一般有两次突破感,与此法穿刺需经过皮下脂肪、筋膜(或肌肉)、腹膜前脂肪和腹膜4层解剖结构有关,但操作过程中容易让术者出现感觉判断失误,如筋膜层与腹膜层粘连过紧或过于疏松都易让术者出现第2次突破感判断困难,导致穿刺失败或穿刺过深而刺伤腹内脏器。而脐孔基底正中是出生后脐带断端疤痕愈合处,在解剖上这里血管少、组织最薄、皮肤紧贴在筋膜上,缺乏腹膜前脂肪和肌肉,筋膜与腹膜粘连紧密,即使肥胖者也是如此。理论上在此处用尖刀戳开1mm皮肤切口,将Veress针经此切口穿刺路径最短,一般有1次突破感就穿刺成功,因此术者更容易操作和准确判断。但是实际操作结果如何尚未明确,为此我们对腹腔镜手术初学者进行经脐缘穿刺气腹与经脐孔基底垂直穿刺气腹的前瞻对照研究,旨在为腹腔镜技术的推广提供一种简单及安全的穿刺气腹方法,从而缩短腹腔镜手术初学者的学习曲线。资料与方法1腹腔镜手术初学者的选择2010年1月——2011年9月选取36位腹腔镜外科进修医生、新毕业轮科医师和实习医师进行腹腔镜手术的基础理论培训及参与穿刺气腹的操作研究,每位腹腔镜初学者拟进行10例Veress针穿刺气腹操作。已有20例以上独立腹腔镜手术经验的进修医生给予排除。2病人的选取选取360例行腹腔镜手术的患者,性别、年龄、体型及病种不限,有脐缘开腹手术史或肠梗阻、腹外伤的患者给予排除。按手术先后排序,排在奇数位的分入A组,排在偶数位的分入B组,每组各180例；A组病人行经脐孔基底垂直穿刺气腹,B组病人行经脐缘穿刺气腹；由腹腔镜手术初学者进行穿刺气腹操作,其中每位初学者按手术先后顺序交替穿刺A组与B组病人各5例。所有患者术前常规清洁消毒脐部。3穿刺方法3.1 A组经脐孔基底垂直穿刺气腹助手使用弯血管钳将脐孔基底暴露,用尖刀戳开脐孔基底正中1-2mm皮肤切口,两把巾钳提起切口两侧皮肤,将Veress针经此切口穿刺入腹腔,一般有1次突破感。3.2 B组经脐缘穿刺气腹在预放置第一穿刺套管针的脐孔上下缘用尖刀作10-12mm皮肤切口,两把巾钳提起切口两侧皮肤,将Veress针经此切口穿刺入腹腔,一般有两次突破感。4 观察指标建立腹腔镜手术初学者两种穿刺气腹对比研究病例资料记录表,观察记录两组病人的临床资料、穿刺气腹时间、穿刺次数、成功率、术中及术后并发症率。穿刺成功的标准是操作者通过穿刺突破感进行判断,认为针头已进入腹腔,则进行穿刺针滴水试验；如穿刺针有滴水就进行接CO2气腹机注气,腹腔压力设定为13mmHg,流量设定为2-3L/min,进气顺利并腹壁隆起则判断穿刺气腹成功。如穿刺突破感无法判断或穿刺针滴水、注气不顺利,则退出穿刺针进行第二或第三次穿刺。三次穿刺不成功则认为穿刺气腹失败,转开放气腹或交给带教老师操作。A组气腹成功后再于脐上下缘用尖刀作10-12mmm皮肤切口,接着两组均由带教老师插入第一套管及置入腹腔镜查整个腹腔有无穿刺相关并发症。5统计学方法使用SPSS for Windows 13.0统计软件包统计分析数据,各组数据均进行正态性检验(Shapiro-wilk法),若符合正态分布,计量资料以均数±标准差(x±s)表示,两组计量资料比较采用t检验；若不符合正态分布,计量资料以中位数(下四分位数-上四分位数)表示,两组计量资料比较采用非参数检验(Mann-Whitney U检验)；两组计数资料的比较采用X2检验和精确概率法进行统计比较,p0.05为差异有统计学意义。结果两组共有13例穿刺气腹失败,其中A组(经脐孔基底垂直穿刺气腹)2例,B组(经脐缘穿刺气腹)11例；交给带教老师再次操作或转开放气腹。两组穿刺成功者用时1-15分钟,两组资料在年龄、性别、体重指数、疾病类型等方面差异无统计意义(P=0.843、0.526、0.149、0.414)。两组总穿刺成功率、1次穿刺次数成功率、穿刺相关并发症的差异有统计学意义(x2=6.464、12.085、4.595,P=0.011、0.001、0.032),A组的总穿刺成功率及1次穿刺次数成功率高于B组,A组的穿刺相关并发症少于B组；穿刺相关并发症主要为腹膜外气肿及大网膜、肠系膜损伤出血,无肠管、膀胱及腹内大血管损伤。在体重指数大于25kg/m2的患者中总穿刺成功率、穿刺相关并发症差异尤为显著(x2=8.580、7.017,P=0.003、0.008),A组的总穿刺成功率高于B组,A组的穿刺相关并发症明显少于B组。而在体重指数小于25kg/m2的患者中总穿刺成功率及穿刺相关并发症的差异无统计意义(P=1.000、1.000),但A组的1次穿刺次数成功率高于B组(χ2=5.429,P=0.020)。所有患者术后均无发生脐孔周围穿刺孔感染。结论1.用Veress针经脐孔基底垂直穿刺气腹比经脐缘穿刺气腹更为容易操作成功。2.经脐孔基底垂直穿刺气腹比经脐缘穿刺气腹并发症更少,是一种更安全的穿刺气腹方法。3.特别是对在体重指数大于25kg/m2的肥胖患者,用Veress针经脐孔基底垂直穿刺气腹比经脐缘穿刺气腹更为安全方便,是刚开展腹腔镜手术医生的理想穿刺气腹方法。
【关键词】：腹腔镜 气腹针 穿刺 对比研究 脐孔 并发症
【学位授予单位】：南方医科大学
【学位级别】：硕士
【学位授予年份】：2015
【分类号】：R61
【目录】：

• 摘要3-8
• ABSTRACT8-15
• 前言15-19
• 资料与方法19-21
• 结果21-25
• 讨论25-32
• 1. 腹腔镜手术中不同的气腹方法优缺点25-27
• 2. Veress针不同位置穿刺气腹27-28
• 3. 穿刺气腹的注意事项28-29
• 4. 穿刺气腹相关并发症的防治29-32
• 参考文献32-35
• 综述35-52
• 综述1 腹部穿刺相关解剖及穿刺并发症的防治35-45
• 参考文献43-45
• 综述2 免气腹腹腔镜外科手术的临床价值45-52
• 参考文献49-52
• 附录52-72
• 附录1 腹腔镜结直肠癌手术后早期再手术分析52-60
• 附录2 直肠癌新辅助治疗后联合腹腔镜下全直肠系膜切除术60-72
• 攻读学位期间发表论文72-73
• 致谢73-74

【参考文献】

中国期刊全文数据库 前2条

1 吴云燕;史娅萍;朱新儿;;妇科腹腔镜手术套管针直接第一穿刺技术700例分析[J];第二军医大学学报;2006年04期

2 黄志强;我对微创外科新概念的理解[J];中国微创外科杂志;2001年05期

  本文关键词：腹腔镜手术初学者经脐缘穿刺气腹与经脐孔基底垂直穿刺气腹的对比研究，由笔耕文化传播整理发布。

，

本文编号：357586