膝关节镜下采用不同自体材料重建前交叉韧带的疗效对比研究

发布时间：2017-05-23 15:22

  本文关键词：膝关节镜下采用不同自体材料重建前交叉韧带的疗效对比研究，由笔耕文化传播整理发布。

【摘要】：背景与目的前交叉韧带(anterior cruciate ligament, ACL)是膝关节内重要的韧带结构,对维持膝关节的稳定性起着至关重要的作用。前交叉韧带损伤是膝关节常见的运动损伤,其发病率逐年升高,据国外文献报道在16～39岁人群中前交叉韧带断裂发病率为85/100000。前交叉韧带损伤后无法自愈,如果修复治疗不及时可产生明显的膝关节不稳定,继发半月板以及关节软骨的退行性病变,甚至引起膝关节的重度脱位。研究表明,早期手术重建前交叉韧带对于恢复膝关节的稳定性,避免、延缓和减轻膝关节内继发性损伤非常重要。近20年来,随着关节镜技术的快速发展,越来越多学者推荐在关节镜下重建膝关节前交叉韧带,尽管近年仍有不少开放手术重建前交叉韧带的报道,但关节镜辅助和完全关节镜下前交叉韧带重建日益成为主流的治疗方法。国内外有关前交叉韧带损伤与治疗的基础与临床研究已较广泛和深入,主要集中在韧带的重建解剖学、重建生物力学、止点愈合与韧带的塑形改建、改进固定方法与固定物的材料、应用有效的移植物、解剖重建、关节镜微创重建、术后康复、研发与应用有效的重建手术设备等方面。其中,前交叉韧带移植物的选择一直是前交叉韧带修复与重建领域的一个重要的研究课题,与前交叉韧带修复重建效果密切相关,因此在生物工程和组织材料学领域对移植物的研究也日益加强。目前关于前交叉韧带重建术的手术指征、手术技术等方面已经基本形成了共识,但是应用何种移植物重建仍有争议,目前可供临床应用的重建移植物很多,包括自体移植物、同种异体移植物、异种异体移植物、生物材料、人工材料和组织工程学移植物。因自体半腱肌腱和股薄肌和自体骨-髌腱(中1/3)-骨(B-PT-B)移植无免疫排斥反应、感染机会少、生物力学稳定性与生理情况较接近,目前临床应用广泛。以往,鉴于自体骨-髌腱(中1/3)-骨具有良好的抗拉、抗张强度,移植重建后经塑形改建其抗拉、抗张强度仍近乎正常的前交叉韧带最大断裂强度,加之移植物取材时两端可带有骨块,两端的骨块易于牢固固定,形成骨性愈合。并且骨-髌腱-骨没有弹性,因此能对抗不稳定的膝关节的各种非正常的活动。这都为骨-髌腱(中1/3)-骨(B-PT-B)移植重建前交叉韧带提供了良好的生物学基础,一度成为国际上重建前交叉韧带的金标准。但由于取材所引起的局部变化不同程度影响到临床效果,人们试图寻找其他的移植物,以克服B-PT-B法的不足。由于半腱肌腱和股薄肌腱重建前交叉韧带对关节局部的影响较小,以此作为移植物重建前交叉韧带是人们继B-PT-B后研究的热点。自体半腱肌和股薄肌移植,取材相对简单,切取后因膝关节内侧副韧带等结构完整,无需修复；同时对折后的四股肌腱,显著增加了强度,四股半腱肌及股薄肌肌腱的横截面积明显比10mm宽的髌腱大,用四股半腱肌重建ACL后,初始强度可达4589 N,大于正常前交叉韧带(1730 N)的断裂强度,完全能满足重建后前交叉韧带的抗拉强度。其缺点为腱骨愈合时间较长,早期无法实现正常的膝关节功能活动及运动训练,术后稳定性稍差,外固定时间长,易引起膝关节粘连,术后康复效果不佳。本研究通过膝关节镜下采用两种不同自体材料重建前交叉韧带,比较两组患者关节活动度、肌力恢复程度和膝关节稳定性,以及本体感觉恢复情况的差异,评估两种不同的自体材料重建前交叉韧带的效果,为前交叉韧带重建术的移植物选择提供临床依据,从而进一步提高患者的膝关节功能的恢复。研究对象及方法1、受试对象：选取潮州市潮州医院2011年1月-2013年7月收治的46例膝关节前交叉韧带损伤患者,术前均经MRI检查确诊为膝关节前交叉韧带损伤。排除标准为：①合并后交叉韧带损伤或Ⅲ度的侧副韧带损伤、合并OutBridgeⅣ度关节软骨损伤者；②X线和CT检查关节内骨折及脱位；③膝关节退行性关节炎或骨性关节炎；④膝关节或下肢有先天性残疾；⑤肿瘤、糖尿病及其他有手术禁忌症的患者；⑥合并有血液系统疾病、心律失常和严重的肝肾功能障碍等。2、实验分组：46例膝关节前交叉韧带损伤患者,采用分层随机分组法,把患者分为胭绳肌组和B-PT-B组,均经同一位手术医生行关节镜下前交叉韧带重建术,胭绳肌组使用四股半腱肌股薄肌腱自体材料重建,B-PT-B组使用1/3髌韧带自体材料重建。两组患者在年龄、性别、病程、病情等方面差异无统计学意义(P0.05),具有可比性。3、手术方法：所有患者均积极完善术前准备,常规禁食禁水,行腰硬联合麻醉,测得麻醉平面满意。患肢常规应用气压止血带,压力在300mmHg左右,行膝关节镜下的诊断性检查,进一步明确病情,检查是否合并其他损伤并处理,在镜下常规清理关节内前交叉韧带残端,视情况行髁间窝成形。切取移植材料：①B-PT-B组：取膝前内侧沿髌腱方向作一纵切口(长7～8cm)进入,解剖髌腱,根据其测量宽度切取上带髌骨骨块(长2.0cm,厚0.5～0.6cm)下带胫骨骨块(2.0cm,厚0.8～1.0cm,两端骨块宽度同所取髌腱宽度)的髌腱中1/3的骨—髌腱—骨复合体,修整复合体的髌骨骨块及胫骨骨块,使其均能通过直径为8mm的隧道模具。②胭绳肌组：先在胫骨结节内侧约15mm处,向远端做一长约30mm纵形切口,在缝匠肌腱后下显露半腱肌、股薄肌后,切断胫骨止点,将取腱器分别套入半腱肌、股薄肌腱,屈膝60°位向坐骨结节方向沿肌腱推入至腱腹交界近端30mm～40mm处进行离断。肌腱取好并准备好之后,用专用定位器分别确定好前交叉韧带胫骨和股骨骨道位点,用钻头分别建立与重建材料尺寸匹配的股骨隧道以及胫骨隧道。将肌腱放进建立好的尺寸匹配的通道后,对肌腱进行固定。胭绳肌组股骨端使用endo-button固定,胫骨端采用挤压螺钉固定；B-PT-B股骨和胫骨骨道分别采用界面螺钉固定。膝关节放置在屈曲20-300位置,调整张力后分别固定。行Pivot Shift试验和Lachman试验检查膝关节的稳定性,使用探针探查重建韧带的张力。4、康复计划：按标准的前交叉韧带重建术后康复锻炼计划进行康复训练。5、观察指标：(1)比较两组手术时间。(2)比较两组患者术后3个月关节活动度、肌力恢复程度、术后3个月及12个月的膝关节稳定性差异、术前及术后12个月的Lysholm评分以及术后康复疗效。关节活动度以患侧与健侧比较伸膝受限3度、屈曲受限5度的比例差异为指标进行评价；肌力恢复程度以患侧股四头肌髌上10cm周径与健侧比值进行评估；膝关节稳定性以Pivot Shift试验和Lachman试验评价。(3)采用等速肌力测试]HUMAC2009系统评价两组患者的术后康复疗效,以60。/s速度测定两组患者术前、术后3个月、术后12个月的股四头肌和胭绳肌肌力,包括：峰力矩(PT)、屈肌峰力矩/伸肌峰力矩(H/Q)；(4)比较两组术前、术后3个月和术后12个月膝关节的本体感觉情况,包括被动角度重现法和阈值测量法。6、统计学方法：统计学处理采用SPSS19.0软件,对于计量资料采用均数±标准差表示,计数资料采用中位数和范围表示,两组单独计量资料的比较采用独立样本t检验,计数资料比较用卡方检验,当P≤0.05时认为差异有统计学意义。结果1、患者一般资料比较：B-PT-B组和胭绳肌组患者年龄、性别、受伤至手术时间的比较无统计学差异(p0.05),患者资料和具有可比性(具体见表1)。2、两组平均手术时间比较：B-PT-B组和胭绳肌组患者平均手术时间分别为(96±22)min和(93±15)min,两组比较无统计学意义(P0.05)(具体见表2)。3、术后3个月两组患者关节活动度和肌力恢复程度比较：两组患者患侧与健侧比较伸膝受限3度、屈曲受限5度的比例差异均无统计学意义(P0.05)；B-PT-B组患侧与健侧大腿周径差距和胭绳肌组比较无显著差异(P0.05)(具体见表3)4、术后3个月及12个月两组患者膝关节稳定性比较：B-PT-B组膝关节稳定性Pivot Shift试验和Lachman试验在术后12个月均显著优于胭绳肌组(P0.05)(具体见表4)。5、两组患者峰力矩比较：胭绳肌组伸侧*屈侧的不同时间的最大峰力矩存在差异(P0.05),B-PT-B组伸侧*屈侧的不同时间的最大峰力矩也存在差异(P0.05),术后的最大峰力矩较术前的获得改善。胭绳肌组与B-PT-B组的最大峰力矩比较,选定相同的角速度(60°/s),不同阶段中健侧膝关节之间相比较(P0.05),无明显差异。患膝在术前,术后3个月,术后12个月中,两组相比较,P0.05,证明这几个阶段均存在差别。B-PT-B组最大峰力矩增高的幅度要高于胭绳肌组病人(见表5)。两组患者屈肌峰力矩/伸肌峰力矩比值(H/Q)：比较两组患者术前,术后3个月患侧膝关节屈肌峰力矩与伸肌峰力矩的比值变化(P0.05),表明两组患者在这两个时段均存在差异,但12个月后,两组病人的H/Q值不存在差异(P0.05),且两组病人均都恢复到正常水平。见表6。表6：两组患者术前,术后3个月,术后12个月时在60°/s速度时屈肌峰力矩/伸肌峰力矩6、两组患者Lysholm评分比较：胭绳肌组术前评分平均53.22±1.46分,术后12个月平均84.78±1.04分,术前术后比较两者有显著差异(P0.05),说明通过自体半腱肌、股薄肌腱重建前交叉韧带可以明显改善膝关节功能。B-PT-B组术54.24±1.60分,术后12个月平均84.77±1.48分,术前术后比较两者有显著差异(P0.05),说明通过自体骨-腱-骨重建前交叉韧带可以明显改善膝关节功能。两组间术前术后比较无统计学意义(p0.05),说明两组间治疗效果无差别(具体见表7)7、两组患者本体感觉恢复情况的比较：胭绳肌组和B-PT-B组术前平均被动角度重现法所测量角度差异分别为5.21±2.68°和5.89±1.10°,术后3个月和术后12个月分别为4.44±1.56°3.77±1.52和2.45±1.13、2.04±1.22°,两组间不同时间阶段均无显著差异(P0.05)(具体见表8)胭绳肌组和B-PT-B组术前在屈曲15°时阈值测量法测量平均角度差异为2.06±0.61°和2.04±0.83°,术后3个月和术后12个月分别为2.14±0.34°2.08±0.55和1.52±0.72°、1.46±0.23°,两组间不同时间阶段均无显著差异(P0.05)(具体见表9)。结论虽然乆绳肌组和B-PT-B组平均手术时间、术后本体感觉恢复、关节活动度、肌力恢复程度及主观感觉评分无明显区别,但是膝关节镜下采用1/3髌韧带自体材料重建前交叉韧带疗效更确切,稳定性更好,可有效恢复患者膝关节功能,促进膝关节周围肌肉肌力的恢复。因此取髌腱重建前交叉韧带不失为一种有效的方法。
【关键词】：膝关节镜 髌韧带 半腱肌股薄肌腱 前交叉韧带
【学位授予单位】：南方医科大学
【学位级别】：硕士
【学位授予年份】：2015
【分类号】：R687.4
【目录】：

• 摘要3-12
• ABSTRACT12-25
• 前言25-28
• 材料与方法28-40
• 1.1 研究对象28
• 1.2 对象纳入标准及排除标准28
• 1.3 分组28-29
• 1.4 手术方式29-34
• 1.5 术后康复34-35
• 1.6 观察指标和疗效评定35-39
• 1.7 统计学方法39-40
• 结果40-45
• 2.1 患者一般资料比较40
• 2.2 两组平均手术时间比较40
• 2.3 两组患者关节活动度和肌力恢复程度比较40-41
• 2.4 两组患者膝关节稳定性比较41
• 2.5 等速肌力测试41-43
• 2.6 两组患者Lysholm评分化较43-44
• 2.7 两组患者本体感觉比较44-45
• 讨论45-55
• 3.1 移植物的选择46-48
• 3.2 骨隧道的建立与重建方式48-49
• 3.3 前交叉韧带重建的手术时机49-50
• 3.4 移植肌腱的固定50-51
• 3.5 术中术后并发症的处理51
• 3.6 术后康复51-52
• 3.7 等速肌力测试52-53
• 3.8 膝关节本体感觉53-54
• 3.9 总结54-55
• 课题结论55-56
• 本研究存在的问题及后续需要解决的问题56-57
• 参考文献57-63
• 综述63-78
• 参考文献73-78
• 在职期间学术成果78-79
• 致谢79-80

【参考文献】

中国期刊全文数据库 前1条

1 王建,敖英芳;前交叉韧带损伤的临床流行病学研究[J];中国运动医学杂志;2001年04期

  本文关键词：膝关节镜下采用不同自体材料重建前交叉韧带的疗效对比研究，，由笔耕文化传播整理发布。

本文编号：388345