年龄和两种不同麻醉方式对右美托咪定用于下肢手术镇静的影响

发布时间：2017-05-26 10:12

  本文关键词：年龄和两种不同麻醉方式对右美托咪定用于下肢手术镇静的影响，，由笔耕文化传播整理发布。

【摘要】：年龄一直是影响静脉麻醉药药理学的重要因素之一,大部分麻醉药在老年患者体内药效敏感性增加。有研究报道发现右美托咪定的清除率与心输出量和年龄相关,随着心输出量的降低或年龄的增加而减小。动物实验已证实年龄可以影响右美托咪定在新西兰兔体内的药效学；周志飞等在择期腰硬联合麻醉下行下肢或下腹部手术的中青患者(18-55岁)和老年患者(65-85岁)中靶控输注右美托咪定,患者意识消失时(OAA/S评分≤2)老年组患者右美托咪定的半数有效靶浓度(EC50)明显小于中青年组,老年患者对右美托咪啶的镇静效应更敏感。但是该实验仍存在一些不足,一是腹部手术和下肢手术手术刺激不一致；二是评价镇静效果的标准尚可优化；三是右美托咪定靶控输注技术尚未普及和商业化,临床上仍主要是以恒速静脉泵注为主。因此本研究第一部分主要是探讨腰硬联合麻醉下右美托咪定用于下肢手术术中镇静时,诱导不同年龄段患者出现深度镇静的右美托咪定半数有效剂量,并比较年龄因素对其镇静药效学的影响。腰丛联合坐骨神经阻滞和椎管内麻醉是下肢手术常用的麻醉方式。与椎管内麻醉比较,外周神经刺激仪引导下行腰丛联合坐骨神经阻滞具有体位要求简单、麻醉效果确切、全身干扰小、呼吸循环稳定以及胃肠功能无影响等优点。但是神经阻滞或椎管内麻醉患者术中保持清醒,容易处于紧张、焦虑和恐惧等不良应激状态,因此常需辅助应用麻醉镇静剂。右美托咪定可产生剂量依赖性镇静、催眠、镇痛、抗焦虑和中枢性降压等作用,其诱导的镇静催眠效应类似于自然非快动眼睡眠状态,常规剂量下患者可被语言或刺激唤醒,且对呼吸几乎没有影响,广泛用于非全麻手术术中镇静。目前已经有较多的文献证据证明高平面椎管内麻醉可节俭麻醉镇静药的用药剂量,椎管内麻醉产生的镇静作用与麻醉平面相关,麻醉平面越高,其镇静效果越明显。另外小剂量利多卡因等局麻药吸收入血后可轻度抑制中枢神经系统,产生嗜睡等不良反应,外周神经阻滞术中镇静对麻醉镇静剂的需求剂量是否因此发生变化仍未确定。因此我们拟使用改良上下序贯法测定腰丛联合坐骨神经阻滞下行单侧下肢手术右美托咪定术中镇静的半数有效剂量(ED50),指导右美托咪定在腰丛联合坐骨神经阻滞麻醉中的应用；其次比较腰丛联合坐骨神经阻滞和腰硬联合麻醉两种不同麻醉方式对右美托咪定镇静药效学的影响。目的一、探讨腰硬联合麻醉下右美托咪定用于下肢手术术中镇静时,诱导不同年龄段患者出现深度镇静的右美托咪定ED50,并比较年龄因素对其镇静药效学的影响；二、测定腰丛联合坐骨神经阻滞下行单侧下肢手术右美托咪定术中镇静的ED50,指导右美托咪定在腰丛联合坐骨神经阻滞麻醉中的应用；其次比较腰丛联合坐骨神经阻滞和腰硬联合麻醉两种不同麻醉方式对右美托咪定镇静药效学的影响。方法经广州军区广州总医院医学伦理委员会审核批准和在美国临床试验数据库ClinicalTrials.gov网站注册(注册号：NCT02099253)后,选择择期腰丛联合坐骨神经阻滞或腰硬联合麻醉下行下肢手术患者共103例,ASAⅠ～Ⅱ级,年龄18～79岁,患者本人或其直系亲属签署知情同意书。根据麻醉方式的不同,入选患者分为腰硬联合麻醉组和腰丛联合坐骨神经阻滞组两大组,腰硬联合麻醉组又根据年龄层次的不同分为3小组：组1(18～39岁),组2(40～64岁),组3(65-79岁)。腰丛联合坐骨神经阻滞组入选患者年龄为18-39岁。所有患者术前常规禁食禁饮8小时,不使用任何镇静催眠剂。入室后开放左上肢静脉通道,预输注乳酸林格液8-l0ml/kg,常规监测心率(HR)、无创血压(BP)、心电图(ECG)、脉搏氧饱和度(Sp02)和脑电双频指数(BIS指数)。术中常规面罩吸氧,氧流量3 L/min。腰硬联合麻醉组(组1、组2和组3)患者侧卧位下于L2-3或L3-4行腰硬联合麻醉穿刺,穿刺成功后蛛网膜下腔即注射0.5%浓度布比卡因9～12mg(0.75%浓度布比卡因：10%浓度葡萄糖注射液=2：1),硬膜外向头侧留置导管3-4cm,麻醉平面控制在T10以下。腰丛联合坐骨神经阻滞组在外周神经刺激仪引导下行后路腰丛联合坐骨神经阻滞麻醉,腰丛和坐骨神经处分别注入0.33%罗哌卡因30m1(1%罗哌卡因：0.9%Nacl注射液=1：2共30m1)。四组患者均采用针刺法测定感觉神经阻滞情况。各组患者麻醉效果确切和麻醉平面固定后,记录其基础BIS值,然后嘱患者配戴一次性无噪音耳塞。使用改良序贯法决定每例患者的给药剂量,组1、2和神经阻滞组均以1.0μ g/kg为初始剂量,组3以0.7μg/kg为初始剂量,15分钟泵注完毕,从开始给药的第26分钟判断患者意识情况。患者的给药剂量由上一例患者的镇静效果决定,如果上一例患者出现深度镇静(阳性),则减少0.05μg/kg；如果结果阴性,则增加0.05μg/kg,重复此过程直至出现至少6个转折点后(阴性转为阳性)即可停止研究。最后通过阴性结果与阳性结果中点的平均值计算出各组患者右美托咪定诱导出现深度镇静的半数有效剂量(ED50)。所有患者意识评估均由两个不同研究者共同完成,先由研究者A记录BIS指数、肌电值(electromyelogram,EMG)和信号质量指数(signal quality index,SQI),然后由研究者B轻柔取出无噪音耳塞进行OAA/S评分(表3-1),研究者B对患者进行镇静评分时并不知晓其BIS指数。患者出现深度镇静(阳性)定义为：OAA/S评分≤2分,或OAA/S评分=3分且BIS值≤46(BIS值仅当SQI≥70%且EMG50dB方采用)。上下序贯法数据同时使用概率单位probit回归分析法分析,计算患者深度镇静时右美托咪定的ED50、ED95及其相应的95%可信区间(CI)。结果腰硬联合麻醉下不同年龄的三组患者除了年龄之外,其余基本资料(包括性别、体重、麻醉平面、基础BIS值、血浆清蛋白含量、第26分钟SQI和EMG)的比较,差异均无统计学意义(P0.05)；另外神经阻滞组和组1之间,年龄、性别、体重、基础BIS值、血浆清蛋白含量、第26分钟SQI和EMG的比较均无明显统计学差异(P0.05)。所有纳入研究的患者第26分钟时的SQI均大于70%,EMG均小于50dB。组1右美托咪定诱导患者深度镇静的半数有效剂量(ED50)为(1.21±0.06)μg/kg,组2为(1.16±0.08)μg/kg,组3为(0.88±O.07μg/kg,神经阻滞组为(1.27±0.12)μg/kg。腰硬联合麻醉下不同年龄三组患者右美托咪定ED50之间存在明显统计学差异(F=87.84,P0.001)。多重比较结果显示,组1和组2之间差异无明显统计学意义(P=0.069),但是组3患者右美托咪定诱导深度镇静的ED50明显小于组1和组2(与组1相比,P0.001；与组2相比,P0.001)。另外神经阻滞组右美托咪定的ED50和组1相比,无明显统计学差异(F=1.406,P=0.247)。Probit回归分析法计算出四组患者的右美托咪定ED50、ED95及其95%可信区间(CI)分别为：组1的ED50为1.21μg/kg(95%CI:1.13～1.31μg/kg),ED95为1.44μg/kg(95%CI:1.32～1.85μg/kg);组2的ED50为1.15μg/kg(95%CI:1.09～ 1.24μg/kg(g),ED95为1.38μg/kg(95%CI:1.27～1.76μg/kg);组3的ED50为0.89μg/kg(95%CI:0.83～0.96μg/kg),ED95为1.06μg/kg(95%CI:0.97～1.35μg/kg);神经阻滞组ED50为1.30μg/kg(95%CI:1.20～1.66μg/kg),ED95为1.69μg/kg(95%CI: 1.46～5.07μg/kg)。各组半数药物效应量之比,亦即相对中位数潜力及其95%可信区间,组1与组2为[1.04(95%CI：0.96～1.21)],神经阻滞组与组1为[0.93(95%CI：0.57～1.05)],其95%可信区间均包括1,两组右美托咪定半数效应量比较无统计学差异。但是组1与组3、组2和组3之间的相对中位数潜力及其95%可信区间分别为1.36(95%CI：1.09～2.77)、1.30(95%CI：1.07～2.42),均不包括1,组1和组2右美托咪定半数效应量均明显大于与组3,统计学比较具有显著性差异。组3的右美托咪定药物量效反应曲线对同组1和组2平行且明显左移。Probit回归分析不同组别药效比较结果与上下序贯均值法多重两两比较结果一致。右美托咪定镇静下组1、组2和组3第26分钟BIS指数与OAA/S评分经Spearman相关分析,结果分别为r1=0.584(P=0.002)、r2=O.687(P0.001)和r3=0.501(P=0.013),神经阻滞组为r神=0.778(P0.001),r值均大于0.5,提示BIS指数与OAA/S评分呈显著正相关,其中又以神经阻滞组BIS指数与OAA/S评分相关性最好。组1术中有1例患者给药后第15分钟出现轻度上呼吸道梗阻,组2有1例患者和组3有2例患者发生心动过缓；组2有1例患者和组3有2例患者出现高血压；组3另外有1例患者术中出现反复干咳。神经阻滞组有3例患者麻醉阻滞效果欠佳而需静脉辅助浅全麻。术中所有患者SpO2均保持92%以上,无一例患者出现恶心、呕吐、胸闷、寒战和局麻药中毒等不良反应。所有患者离开手术室时OAA/S评分均为4分以上(含4分)。结论本研究证明腰硬联合麻醉下右美托咪定诱导患者出现深度镇静(适宜镇静)时组1的ED50为(1.21±0.06)μg/kg,ED95及其95%可信区间为1.44μg/kg(95%CI: 1.32～1.85μg/kg)；组2的ED50为(1.16±0.08)μg/kg,ED95及其95%可信区间为1.38μg/kg(95%CI:1.27～1.76μg/kg)；组3的ED50为(0.88±0.07)μg/kg,ED95及其95%可信区间为1.06μg/kg(95%CI:0.97～1.35μg/kg)；腰丛联合坐骨神经阻滞下右美托咪定诱导患者出现深度镇静(适宜镇静)时ED50为(1.27±0.12)μg/kg,ED95及其95%可信区间为1.69μg/kg(95%CI:1.46～5.07μg/kg)。右美托咪定用于腰丛联合坐骨神经阻滞患者和低平面腰硬联合麻醉患者(T10以下)术中镇静时,其镇静药效并未因两种麻醉方式的不同而发生改变。但是腰硬联合麻醉下组3患者对右美托咪定的镇静药效敏感性较组1、组2患者明显增加,并且更容易出现心动过缓等不良反应。右美托咪定用于低平面腰硬联合麻醉患者术中镇静时,年老患者的负荷剂量应相应减小,以免导致镇静过深,并且需严密观察其血流动力学(尤其是心率)的变化。
【关键词】：腰丛联合坐骨神经阻滞 年龄 右美托咪定 药效动力学 镇静
【学位授予单位】：南方医科大学
【学位级别】：硕士
【学位授予年份】：2015
【分类号】：R614
【目录】：

• 摘要3-9
• ABSTRACT9-16
• 第一节 前言16-22
• 第二节 实验材料与仪器22-23
• 2.1 药品与材料22
• 2.2 仪器22-23
• 第三节 右美托咪定用于下肢手术时年龄因素对其镇静药效学影响的研究23-42
• 3.1 方法23-27
• 3.1.1 病例选择23-24
• 3.1.2 实验分组24
• 3.1.3 术前排除标准24
• 3.1.4 术中脱落标准24
• 3.1.5 实验方法24-25
• 3.1.6 意识评估25-26
• 3.1.7 安全性措施26
• 3.1.8 统计学分析26-27
• 3.2 结果27-33
• 3.2.1 一般资料的比较27-28
• 3.2.2 各组患者深度镇静时右美托咪定的半数有效剂量28
• 3.2.3 Probit回归分析结果比较28
• 3.2.4 Spearman回归相关分析28-29
• 3.2.5 各组患者不良事件发生情况的比较29-33
• 3.3 讨论33-42
• 3.3.1 意识判断标准的讨论33-34
• 3.3.2 年龄对右美托咪定镇静药效学的影响34-37
• 3.3.3 实验条件可靠性的讨论37-38
• 3.3.4 BIS指数评估右美托咪定镇静深度准确性的讨论38-39
• 3.3.5 ED_(95)和95%计算区间的准确性讨论39-41
• 3.3.6 本研究存在的其它不足41-42
• 第四节 右美托咪定用于腰丛联合坐骨神经阻滞术中镇静的半数有效剂量42-56
• 4.1 方法42-45
• 4.1.1 病例选择42-43
• 4.1.2 术前排除标准43
• 4.1.3 术中脱落标准43
• 4.1.4 实验方法43-45
• 4.1.5 安全性措施45
• 4.1.6 统计学分析45
• 4.2 结果45-50
• 4.2.1 一般资料的比较45-46
• 4.2.2 右美托咪定诱导患者深度镇静的半数有效剂量46
• 4.2.3 Probit回归分析结果比较46
• 4.2.4 Spearman回归相关分析46
• 4.2.5 不良事件发生情况46-50
• 4.3 讨论50-56
• 4.3.1 腰丛联合坐骨神经阻滞在单侧下肢手术可行性的讨论50-52
• 4.3.2 右美托咪定用于腰丛联合坐骨神经阻滞术中镇静的讨论52-53
• 4.3.3 不同麻醉方式对右美托咪定镇静药效学影响的讨论53-54
• 4.3.4 实验条件可靠性的讨论54-56
• 第五节 结论56-58
• 参考文献58-66
• 攻读学位期间完成论文情况66-67
• 致谢67-69

【参考文献】

中国期刊全文数据库 前3条

1 梁t 芬;利多卡因的不良反应与口腔治疗中的典型病例[J];临床口腔医学杂志;1990年03期

2 纪宏新;张兴安;;等辐射分析法研究麻醉药物相互作用进展[J];中国药物与临床;2009年06期

3 赵美荣;利多卡因致精神症状1例报告[J];中风与神经疾病杂志;2001年03期

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本文编号：396483