小剂量丙泊酚联合舒芬太尼静脉麻醉在食管静脉曲张套扎术中的应用

　　食管静脉曲张破裂出血是肝硬化患者最严重的并发症之一。内镜下食管静脉曲张套扎术(endoscopic variceal ligation，EVL)自在临床上应用以来，已经发展成为治疗肝硬化食管静脉曲张的一种安全有效的方法。但是，普通胃镜下进行套扎，患者常常存在剧烈的呕吐和呛咳反应，同时伴有紧张、焦虑和恐惧感，影响手术的顺利进行和患者继续治疗的积极性。无痛EVL，患者舒适，也为内镜医生提供了良好的操作条件，患者和内镜医生满意度较高。但是，由于全身麻醉下患者的意识和气道保护性反射消失，一旦术中出现治疗失败，曲张静脉破裂出血，极易导致反流误吸，危及生命。清醒镇静是介于浅镇静(抗焦虑)和深镇静之间的一种镇静状态，在这种镇静水平，患者的意识得到一定程度的抑制，同时能够对于言语指令作出反应，而且患者的气道保护性反射存在，循环功能基本正常，因此在临床中应用十分广泛。本研究通过与传统的全身麻醉比较，探讨小剂量丙泊酚联合舒芬太尼清醒镇静用于EVL的安全性及有效性。

　　l 资料与方法

　　1．1 一般资料选择2009年9月至2011年9月肝硬化食管静脉曲张患者32例，其中男25例，女7例；年龄38—75岁。共行套扎46例次。32例患者按美国麻醉医师协会(american society ofanesthesiologists，ASA)分级为I～ Ⅱ级，Child-Pugh分级为B～C级。排除标准：有严重的心肺疾病及肾功能不全；有精神心理疾病；有阿片类药物和镇静药依赖；有相关药物过敏。随机分为全身麻醉组(I组)和清醒镇静组(Ⅱ组)，2组的年龄、体重、性别、Child—Pu分级和ASA分级均具有可比性(P>0．05)(见表1)。

　　1．2 方法

　　1．2．1 术前准备2组患者术前静脉持续泵入生长抑素，禁食12h，每例患者在麻醉准备问开放静脉通路，在检查前口服利多卡因胶浆充分麻醉咽喉部。患者取左侧卧位，常规以8 L／min流量面罩吸氧，同时连接多参数监护仪监测血压、心率、心电图、呼吸、血氧饱和度等。

　　1．2．2 麻醉方式1组：静脉给予芬太尼1．5 Ixg／kg，2 min后缓慢静脉推注丙泊酚0．8～1．2 mg／kg(时间>60 S)，待患者睫毛反射消失、呼之不应时，则认为患者达到全身麻醉状态，此时即可进行手术，术中根据情况每次追加丙泊酚10 mg，以保证患者麻醉稳定。术中当患者心率<50次／分时给予阿托品0．2～0．5 nag静脉推注，血压<80／50mmHg时给予麻黄碱6～12 mg，脉搏血氧饱和度<90％ 时，则托下颌，必要时行辅助通气。Ⅱ组：患者首先静脉给予舒芬太尼0．12 g／kg，2 min后给予丙泊酚0．25～0．5 mmkg，待患者意识状态达到OAA／S评分(见表2)3分时，即可进行胃镜检查，术中根据患者情况追加丙泊酚1O～20 mg。

　　1．2．3 内镜操作EVL术均由同一名有丰富套扎操作经验的内镜医生在电子胃镜下完成。首先，用常规方法插入胃镜，观察食管胃底静脉曲张情况，明确无胃底静脉曲张后退镜，在胃镜先端安装Cook六连发或Boston七连发套扎器后再次进镜，对每条明显膨出于黏膜表面的曲张静脉自贲门齿状线上方螺旋形向上逐一进行套扎，每次套扎3—6环；套扎完毕，仔细观察无出血后退镜。操作者对2组患者视野满意度判定：无分泌物或极少量分泌物，完全不影响视野为满意；分泌物不多，对视野无明显影响为较满意；分泌物较多影响视野，但对操作无明显影响为一般；分泌物很多影响观察，需反复调整内镜或冲水才能完成操作为不满意。对食管蠕动情况的满意度判定：食管无明显可见蠕动为满意；食管有可见蠕动，但不影响操作为较满意；食管有较强蠕动，对内镜下操作有一定影响为一般；食管有强烈蠕动或明显恶心呕吐严重影响操作为不满意。

　　1．3 监测指标记录麻醉前、操作开始后1 min及术后患者意识恢复时的呼吸、心率、血氧饱和度、血压、操作成功率、有无突发出血及术后患者清醒时间等。术中观察并记录患者的反应。

　　1．4 统计学方法采用方差分析和q检验、 检验、检验及秩和检验。

　　2 结果

　　2．1 心率、血压、呼吸、血氧饱和度变化 I组患者术后收缩压和舒张压均较术前下降(P<0．05)，但为一过性，术后逐渐恢复至术前水平，而心率、呼吸、血氧饱和度均无明显改变(P>0．05)；II组患者术中的心率、血压、呼吸与术前比较差异均无统计学意义(P>0．05)；血氧饱和度与同组术前比较差异有统计学意义(P<0．05)(见表3)。

　　2．2 麻醉期间的不良反应及恢复时间 I组的低血J玉发生率高于Ⅱ组(P<0．05)，而2组低氧血症、呕吐反射和进镜时呛咳的发生率差异均无统计学意义(P>0．05)(见表4)；Ⅱ组的意识恢复时问为3 讨论EVL术足预防和治疗肝硬化食管静脉曲张破裂出血的有效方法，其作用于曲张静脉局部，套扎后静脉组织因缺血缺氧、血栓形成及无菌性炎症而闭塞。但该静脉仍可通过交通静脉或其侧支维持曲张状态，因此常需多次套扎。与普通内镜检查相比，该方法有以下几个特点：(1)操作时间相埘较长(20～30 rain)；(2)术中因剧烈呕吐诱发曲张静脉破裂再出血发生率高；(3)内镜反复多次通过咽部，给患者带来巨大的痛苦；(4)多次套扎常给患者带来畏惧心理。无痛胃镜下行EVL，不但可以缓解患者的焦虑和恐惧感，使患者有更好的依从性，而且有利于内镜医生进行检查和治疗，提高成功率。

　　但是，传统的全身麻醉下，患者的呼吸道保护性反射消失，咽喉反射被抑制，一旦在治疗过程中合并出血，则很容易出现反流而引起吸人性肺炎甚至搴息 。因此，清醒镇静可能更适合这类患者。

　　丙泊酚起效快，苏醒迅速而完全，但埘循环呼吸系统有一定的抑制作用 ，且剂链相关，可使根后坠阻塞呼吸道。有报道长时间大剂量输注丙泊酚可能导致代谢性酸中毒、高脂血症、肝脏脂肪浸润等严重并发症，即所谓的丙泊酚输汪综介征。

　　虽然经内镜套扎术麻醉时间不长，但肝硬化失代偿患者肝脏功能下降，对药物的敏感性增加，稍有不慎，药物不仅对循环呼吸抑制较明显，还能加承肝功能损害。丙泊酚与阿片类药物具有协坐作用，可以减少其用量，从而减少药物的不良反应 、舒芬太尼是一种新型、短效的阿片类麻醉镇痛药，起效快，半衰期短，静脉注射即可产生镇痛作用,血管状态稳定，是阿片类中最安全的一种镇痛约，本研究中，我们使用小剂量的丙泊酚(0．25～0．5 mg／kg)，同时复合0．12 Ixg／kg的舒芬太尼实施清醒镇静，患者比使用内泊酚伞身麻醉具 更好的血流动力学稳定性和更少的呼吸抑制 ，镜生对镜下视野和食管蠕动满意度2组差 均尤统汁学意义(P>0．05)。我们认为，从患者的安全角度来看，清醒镇静比全身麻醉更具有优势。