群体反应性抗体阳性致敏受者肾移植的临床研究

发布时间：2018-04-16 23:24

本文选题：肾移植 + 群体反应性抗体　；参考：《南方医科大学》2014年硕士论文

【摘要】：近年来,随着器官移植免疫基础和组织配型技术的不断发展,移植外科技术的巨大进步,还有新型强效免疫抑制剂及生物制剂的开发利用,肾移植已成为当今终末期肾病最成功、最根本的临床治疗方法。成功的肾移植可显著提高患者的生活质量,减少并发症,并降低死亡率,是挽救慢性肾衰竭病人生命的最有效措施及最佳替代治疗方法。影响手术成功及移植物长期存活的因素有很多,最为严重的就是排斥反应,包括超急性排斥反应(hyperacute rejection,HAR)、加速性急性排斥反应(accelerated acute rejection, AAR)、急性排斥反应(acute rejection, AR)和慢性排斥反应(chronic rejection, CR),这在群体反应性抗体(panel reactive antibodies, PRA)阳性致敏肾移植受者中表现得尤为突出。致敏患者的肾移植是一个世界性难题,如何提高PRA阳性致敏受者的肾移植手术成功率和人/肾长期存活率,减少因排斥反应导致的移植物功能下降,仍然是器官移植领域普遍关注的难题。 PRA是指器官移植受者体内由于人类白细胞抗原(human leukocyte antigen, HLA)同种异基因免疫致敏诱导产生的抗HLA抗体。多次输血、妊娠、接受器官移植都有可能产生抗HLA抗体,从而使患者处于预致敏状态。自20世纪60年代Terasaki将PRA应用于临床以来,PRA测定的作用已获得肯定和广泛重视,PRA在实体器官移植中扮演了重要角色,其存在及致敏程度不仅与移植后排斥反应密切相关,而且与移植物功能延迟恢复(delayed graft function, DGF)和移植物存活率下降等也有关系。由于PRA是引起HAR的主要原因,过去曾有学者认为PRA的存在是肾脏移植的禁忌证。PRA可以反映受者的免疫状态,了解受者体内预存抗体情况,为预测移植术后发生排斥反应的几率提供客观依据,对提高实体器官移植成功率和存活率具有实际意义。本课题以成功进行同种异体肾移植手术的PRA阳性致敏尿毒症患者和相应供者为研究对象。术前行HLA、PRA检测,并分析其致敏程度、抗体种类及特异性,分析PRA阳性致敏肾移植受者术后AR发生率、抗排斥治疗后AR逆转率情况,并与同期接受肾移植手术的PRA阴性受者进行比较,探讨PRA阳性致敏受者肾移植的临床特点。最后结合HLA交叉反应组配型,通过分析PRA阳性致敏肾移植受者HLA交叉反应组配型与其相应的供者HLA匹配情况,探讨HLA错配(mismatch,MM)与致敏受者及移植物长期存活的相关性,为PRA阳性致敏受者肾移植提供临床指导。本论文分为以下两章：(1)群体反应性抗体阳性致敏受者肾移植术后AR发生率、逆转率的临床分析；(2)HLA交叉反应组配型对群体反应性抗体阳性致敏受者人/肾存活率的影响。第一章群体反应性抗体阳性致敏受者肾移植术后AR发生率、逆转率的临床分析目的研究比较PRA阳性致敏肾移植受者与PRA阴性受者术后1年内AR的发生率及治疗后有效逆转率,探讨致敏受者肾移植临床特点。方法选取2006年1月～2009年1月在我院行同种异体肾移植手术的尿毒症患者,共纳入病例203例。全部研究对象术前均行HLA基因分型、PRA检测及补体依赖微量淋巴细胞毒交叉配型(CDC)实验,根据术前PRA检测结果是否阳性将研究对象分为PRA阳性致敏组和PRA阴性组,采集两组患者年龄、性别、原发病、透析方式、输血史、妊娠史、既往移植史、供肾冷/热缺血时间、术后免疫抑制方案、移植肾功能恢复正常时间、术后1年内AR的发生率、抗排斥治疗方案及AR有效逆转率,两组间比较。PRA阳性组肾移植受者并分析其致敏程度、抗体种类及特异性。术前要求供者HLA抗原避开受者所有预存的抗HLA抗体,CDC实验阴性。对于PRA阳性致敏受者,术前进行预处理,包括预先服用免疫抑制剂或采用巴利昔单抗免疫诱导。成功随访1年以上,比较分析PRA阳性致敏组肾移植受者与PRA阴性组受者术后1年内AR的发生率及抗排斥治疗后有效逆转率。AR的诊断标准根据临床表现、实验室检查、移植肾多普勒超声检查、移植肾穿刺活检等综合判断。针对AR患者,两组采取相同抗排斥治疗方案,起始均采用甲泼尼龙(MP)冲击治疗3天,方案为0.5g,0.25g,0.25g；如为耐激素排斥反应,则采用ATG(3mg/kg·d)治疗3-5d,部分患者辅以血浆置换。采用SPSS13.0统计软件进行统计学分析。PRA阳性致敏受者与PRA阴性受者之间AR发生率、治疗后AR有效逆转率的比较采用X2检验。计量资料的比较采用两独立样本t检验。以P0.05为差异有统计学意义。结果203例肾移植受者中,术前PRA阳性组致敏受者41例,PRA阴性组受者162例。两组之间在年龄、性别、原发疾病、透析方式、供肾冷/热缺血时间等方面差异无统计学意义(P0.05)；在输血史、妊娠史、既往移植史三方面差异具有显著性(P0.05)。全部病例均获得成功的肾移植,术后未发生超急性排斥反应及加速性排斥反应。 41例PRA阳性致敏受者,PRA强度25%～70%,术前HLA-I类抗体阳性13例,Ⅱ类抗体阳性15例,13例同时存在Ⅰ类和Ⅱ类抗体阳性,且PRA≥50%；术后27例肾功能恢复顺利,15例移植后1周内血清肌酐(SCr)降至正常,12例术后2周内SCr降至正常。术后1年内有14例发生AR,其中男性6例,女性8例,Ⅰ类抗体阳性发生AR者5例,Ⅱ类抗体阳性AR者7例,Ⅰ类和Ⅱ类抗体同时阳性发生AR者2例。14例AR受者中,7例为首次移植,7例为2次移植；AR多发生术后1～2周,AR发生率为34.15%(14/41)。同期接受肾脏移植的162例PRA阴性受者,术后103例肾功能恢复顺利,72例术后1周内SCr降至正常,31例术后2周SCr正常；1年内有59例发生AR,其中男性49例,女性10例,首次移植者51例,再次移植者8例,AR发生时间在术后1周～3个月,AR发生率为36.42%(59/162)。PRA阳性组致敏受者与PRA阴性组受者AR的发生率比较,差异无统计学意义(X2=0.073,P=0.786)。 14例发生AR的PRA阳性致敏受者中,12例经MP冲击治疗有效,2例MP冲击治疗效果不佳,应用ATG3mg/kg·d治疗3-5d,排斥反应得到有效逆转,移植肾功能恢复,平均AR逆转时间25d,有效逆转率100%(14/14)。59例发生AR的PRA阴性受者中,采用相同抗排斥治疗方案,53例MP冲击治疗有效；6例为耐激素排斥反应,应用ATG3mg/kg·d治疗3-5d,4例有效,2例ATG治疗5d效果不佳,血浆置换3次无效后切除移植肾恢复血液透析,病理提示急性体液性排斥反应。PRA阴性组受者AR有效逆转率为96.61%(57/59)。PRA阳性组致敏受者与PRA阴性组受者比较,两组逆转率之间的差异无统计学意义(X2=0.865,P=0.352)。结论对于PRA阳性致敏受者获得成功的肾移植,必须要求供者HLA抗原避开受者所有预存的抗HLA抗体,术前CDC实验阴性,才能有效避免超急性排斥反应及加速性排斥反应的发生。在本移植中心,PRA阳性致敏肾移植受者的术后AR发生率、抗排斥治疗后AR逆转率与PRA阴性受者比较差异无显著性,说明针对致敏受者,PRA检测的准确性是合理选择供体及保证肾移植成功的关键技术之一。经术前预处理、免疫诱导治疗,术后给予及时、强效抗排斥治疗,PRA阳性致敏受者可获得良好的移植效果。第二章HLA交叉反应组配型对群体反应性抗体阳性致敏受者人/肾存活率的影响目的探讨HLA交叉反应组(CREGs)配型对PRA阳性致敏受者人/肾存活率的影响。方法采用聚合酶链反应序列特异性引物扩增基因分型技术(polymerase chain recation-sequences specific primer, PCR-SSP)检测供-受者HLA-A、B、DR基因分型,术前准确检测41例致敏受者PRA强度及其抗体的特异性,评估其致敏状态,应用CREGs配型标准选择最匹配的供者。分别统计HLA-A、B、DR位点各抗原基因出现频率及HLA-Ⅰ、Ⅱ类抗体分布规律,分析其HLA错配(mismatch,MM)数与术后并发症、人/肾长期存活率的关系。结果41例PRA阳性致敏受者中,HLA-Ⅰ类抗体阳性13例,Ⅱ类抗体阳性15例,13例同时存在Ⅰ、Ⅱ类抗体阳性。HLA-A位点高频抗原基因为A2(34.15%)、All (30.49%)、A24(17.07%); HLA-B位点高频抗原基因为B60(18.29%)、B46(13.41%)、B13(12.20%); HLA-DR位点高频抗原基因为DR12(15.85%)、DR4(13.41%)、DR8(10.98%)、DR9(10.98%)和DR11(10.98%)。检出HLA-Ⅰ类抗体14个共72频次,Ⅱ类抗体11个共97频次,出现频率较高的HLA-Ⅰ类抗体为抗A2(11.11%)、A11(9.72%)、A24(8.33%)、B40(12.50%)、B13(8.33%)和B17(8.33%)；出现频率较高的HLA-Ⅱ类抗体为抗DR4(16.49%)、DR7(15.46%)和DR9(14.43%)。根据传统的HLA六抗原配型标准,HLA-A、B、DR位点O～6个抗原MM数分别为1、2、3、13、11、7、4例,使用CREGs配型标准后0-6个抗原MM数分别为7、18、7、6、1、2、0例。与传统的HLA配型标准相比,使用CREGs配型标准后供受者OMM、1MM的几率分别从2.44%、4.88%提高到17.07%、43.90%,5MM、6MM的几率分别从17.07%、9.75%降至4.88%和0%。依据传统的HLA配型标准,HLA-B位点上OMM、1MM和2MM率分别是7.32%、36.58%和56.10%,HLA-DR位点上OMM、1MM和2MM率分别是17.07%、41.46%和41.46%,使用CREGs配型标准后,HLA-B位点OMM、1MM和2MM率分别为78.05%、19.51%和2.44%,HLA-DR位点0MM、1MM和2MM率分别为46.34%、43.90%和9.76%,两种配型标准相比较,在HLA-B、DR位点上0-2MM率的差异具有显著性统计学意义(P=0.0001,P=0.001)。 41例PRA阳性致敏肾移植受者,术后未发生超急性排斥反应及加速性排斥反应。发生急性排斥反应(AR)14例,14例AR受者中有6例同时伴有移植肾功能延迟恢复(DGF),其中1例/AR+DGF受者在术后4个月时因肺部真菌感染导致受者死亡(移植肾带功能死亡)。发生慢性排斥反应(CR)2例,其中1例移植肾已失功恢复血液透析,肾功能维持4年；另外1例目前肾功能尚可,血肌酐维持在200μmol/L上下。目前人存活40例,肾存活39例,1年、3年和5年人/肾存活率分别为97.56%(40/41)、97.56%(40/41)和95.12%(39/41)。结论PRA阳性致敏受者中,HLA高频抗原与抗HLA抗体的分布不完全一致,选择供体时应注意避免高频抗HLA抗体对应的HLA抗原位点的错配。HLA配型是影响移植物长期生存的最重要因素,对于PRA阳性致敏受者,应更加重视HLA配型,供-受者间HLA错配数3可作为挑选供者的临界参考值。在传统配型不满意情况下,运用CREGs配型原则,可以显著提高PRA阳性致敏受者的HLA相合率,减少错配,增加其移植机会；并可减少PRA对肾移植的不良影响,提高PRA阳性致敏受者的人/肾长期存活率。
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【学位授予单位】：南方医科大学
【学位级别】：硕士
【学位授予年份】：2014
【分类号】：R699.2

【参考文献】