肾动脉狭窄病因及介入治疗系列研究

发布时间：2018-12-21 16:44

【摘要】：第一部分背景及目的：据文献报道,在西方人群中粥样硬化是肾动脉狭窄的首位原因,其次是纤维肌性结构发育不良(Fibromuscular dysplasia,FMD)。但是,无论是在西方还是在中国均缺乏有关肾动脉狭窄病因分布的大样本系统研究。该研究目的即在中国一较大样本量的肾动脉狭窄患者群体中系统分析肾动脉狭窄的病因分布特征。方法：在该研究中,我们系统回顾分析了于1999年3月至2014年6月期间因高血压诊治来我院住院的2047例连续肾动脉狭窄患者的资料,所有患者均患有二级及以上高血压。肾动脉狭窄的定义为肾动脉直径减少≥50%。其中1564例患者(76.4%)是依据肾动脉造影进行的诊断,483例患者(23.6%)是依据CTA进行的诊断。肾动脉狭窄病因诊断是基于临床特征及放射影像学检查特征进行的。结果：肾动脉狭窄的病因如下：1668例患者(81.5%)为动脉粥样硬化,259例患者(12.7%)为大动脉炎,86例患者(4.2%)为FMD,34例患者(1.6%)为其它病因。随着年龄的增加肾动脉狭窄病因分布中动脉粥样硬化所占的比例存在增加的趋势。在年龄≤40岁的患者中(n=319),大动脉炎是肾动脉狭窄的首位病因(60.5%),其次是FMD(24.8%)。在年龄40岁的患者中(n=1728),肾动脉狭窄的首位病因是动脉粥样硬化(94.7%),其次是大动脉炎(3.8%)。在女性患者中,大动脉炎和FMD的比例明显高于在男性患者中的比例。在年龄≤40岁的女性患者中(n=215),肾动脉狭窄的前3位病因分别为大动脉炎(68.4%)、FMD(27.9%)及动脉粥样硬化(1.4%)。在年龄≤40岁的男性患者中(n=104),肾动脉狭窄的前3位病因分别为大动脉炎(44.2%)、动脉粥样硬化(26.9%)及FMD(18.3%)。在1999年至2014年期间每年肾动脉狭窄的首位原因均为动脉粥样硬化,其次为大动脉炎。在这15年期间肾动脉狭窄病因构成中动脉粥样硬化所占比例存在逐渐增加的趋势。结论：该研究显示,在该患者群体中肾动脉狭窄的前3位病因依次是动脉粥样硬化、大动脉炎及FMD,年龄及性别对肾动脉狭窄的病因分布有显著影响。第二部分背景及目的：经皮球囊扩张成形术常作为大动脉炎所致肾血管性高血压患者的首选治疗方案应用于临床,在球囊扩张成形术结果不理想或失败的患者中选择性支架植入术可以作为备选治疗方案。但目前,在大动脉炎所致肾血管性高血压患者中选择性支架植入术的长期临床疗效仍有待进一步明确。该研究目的即在大动脉炎所致肾血管性高血压患者中比较选择性支架植入术与单纯球囊扩张术的长期临床结果。方法：回顾性分析了2005年至2012年期间在我院接受介入治疗的连续152例大动脉炎所致肾血管性高血压患者的资料。收集患者基线特征及临床资料、介入术后1,6,12,18及24个月患者随访资料(包括血压、服用药物、血沉、C反应蛋白、血清肌酐、肾动脉彩超、临床事件等)。结果：两年的随访结果显示高血压治愈、改善及失败的比例在单纯球囊扩张成形术组(n=93)相应为27.4%,63.4%及12.3%,在支架植入术组(n=59)相应为22.4%,62.1%及15.5%,P=0.79。估测肾小球滤过率轻微上升,两组之间无明显差异。在球囊扩张术治疗的肾动脉(125处)中初次通畅率为90.1%,支架植入术治疗的肾动脉(63处)初次通畅率为75.6%,P=0.008。Cox回归分析显示支架植入(风险比,3.41；95%CI：1.575-7.370；P=0.002),残存狭窄率(风险比,1.04；95%CI：1.013-1.077；P=0.006),女性(风险比,2.84；95%CI：1.28-6.29；P=0.01)及疾病活动需要强的松和/或免疫抑制剂控制(风险比,3.32；95%CI：1.388-7.928,P=0.007)与再狭窄显著相关。在发生再狭窄的病变中,肾动脉闭塞发生风险支架植入术组(8/15,53.3%)明显高于球囊扩张术组(1/12,8.3%),P=0.019。与球囊扩张术(8/125,6.4%)相比,支架植入术组再次干预率更高(13/63,20.6%),P=0.003,其中包括3例肾切除。在支架植入术组有2例患者(3.4%)出现进展性肾功能不全。结论：尽管单纯球囊扩张与选择性支架植入术相比,在对血压控制、肾功能方面无明显差异,选择性支架植入术组2年初次通畅率更低,闭塞率及再次干预率更高。该研究提示在大动脉炎所致肾血管性高血压患者中支架置入术应谨慎实施,尤其是在再狭窄风险较高的患者中。第三部分背景及目的：尽管在临床工作中造影剂的肾脏毒性时常被忽视,但造影剂肾病(Contrast-induced nephropathy, CIN)并不罕见,在具有多个危险因素的患者中CIN发生率在11%-50%之间,其是导致医源性急性肾功能衰竭的第三位原因,可使患者的死亡率增加。人们担心肾动脉介入(Renal artery intervention,RAI)术中对肾动脉直接注入造影剂、反复阻断肾脏血流、微血栓栓塞可能会使患者对造影剂的肾脏毒性更加敏感。但目前仍不清楚RAI患者发生造影剂诱导肾脏损伤的风险是否更高。该研究的目的即在老年患者中比较RAI与其它外周血管介入(Other peripheral vascular intervention,OPI)中造影剂的肾脏毒性是否存在差异。方法：在该前瞻性研究中,共连续入组354名成功实施RAI(n=150)或OPI(n=204)的老年患者(60岁)。介入术中造影剂均使用碘克沙醇。术前基线时、术后24小时、48小时、72小时及1个月均测量血清肌酐值。结果：介入术后72小时内血清肌酐较基线时增加峰值校正后的均值在RAI组为11.22umol/1 (95% CI:9.21,13.24),在OPI组为12.40 umol/1 (95% CI:10.7,14.09)。72小时内SCr增加的峰值两组间的差值为-1.17 umol/1 (95% CI:-3.94,1.60,P=0.41)。两组间差值95%置信区间的上限低于该研究设定的非劣效界值(8.8umol/1),提示在介入术后72小时内血清肌酐较基线增加峰值方面RAI组并不高于OPI组。介入术后72小时内估测肾小球滤过率较基线降低的峰值校正后的均值在RAI组为10.94ml/min/1.73 m2 (95% CI:9.41,12.43),在OPI组为10.31 ml/min/1.73m2(95%CI: 9.02,11.61)。估测肾小球率过滤下降的峰值两组间的差值为0.63ml/min/1.73m2 (95% CI:-1.48,2.74,P= 0.56)。介入术后72小时内,CIN发生情况如下：在RAI组发生26例(17.3%),在OPI组发生27例(13.2%),P=0.29。术后72小时内血清肌酐峰值较基线升高超过44.2umol/1(0.5mg/dl)发生情况如下：在RAI组发生5例(3.3%),在OPI组发生8例(3.9%),P=0.77。多因素logistic回归分析显示RAI并非CIN发生的危险因素(OR=1.108,95%CI:0.54-2.273,P=0.78)。术后30天血清肌酐仍较基线相对升高≥25%或绝对升高≥44.2umol/l的情况共发生15例(4.2%)(其中RAI组6例,OPI组9例,P=0.85)结论：该研究显示在接受RAI的老年患者中碘克沙醇的肾脏毒性并不比在接受OPI的老年患者中高。第四部分背景及目的：有些研究表明肾动脉介入治疗并不能逆转肾损害,提示仅仅增加肾动脉血流量并不能抵消持续高血压和进行性动脉粥样硬化对肾功能造成的不良影响。优化降压治疗可能是提高肾动脉介入治疗疗效的重要措施。该研究目的即探索粥样硬化性肾动脉狭窄支架术后规律服用乐卡地平是否具有肾脏保护作用。方法：连续入选2011年9月至2012年10月期间在我院住院成功行肾动脉支架术的粥样硬化性肾动脉狭窄患者52例,年龄30～75岁。术后规律服用乐卡地平。术后所有患者均来我院复查,基线及随访时(3、6个月后)测量诊室血压、24 h动态血压、臂踝脉搏波传导速度、血清肌酐、空腹血糖、血脂和24小时尿蛋白,并记录不良事件。结果：与基线比较,术后3个月24小时尿蛋白和估算肾小球滤过率差异无统计学意义；术后6个月24小时尿蛋白明显下降[0.02(IQR,0.01-0.1)比0.03(IQR,0.01-0.28)g,P=0.04],估算肾小球滤过率明显升高[(78.0±23.1)比(71.3± 21.4)m 1/min/1.73 m 2,P=0.02]。在血压控制方面,术后3个月服用降压药物的种数较基线时明显减少[(1.81±0.82)比(2.31±0.76)种,P=0.001],诊室收缩压[(143.1±15.7)比(158.4±17.9)mmHg,P0.001].舒张压[(77.4±11.01)比(86.4±12.2) mmHg,P0.001]及24小时平均收缩压[(133.6±15.9)比(143.9±20.2)mmHg, P=0.001].平均舒张压[(71.8±9.9)比(80.3±11.0)mmHg,P0.001]均较术前明显下降。术后6个月降压药物的种数[(1.67±0.93)比(2.31±0.76)种,P0.001]、诊室收缩压[(136.1±15.4)比(158.4±17.9)mmHg,P0.001].舒张压[(73.9±9.3)比(86.4±12.2)mmHg,P0.001]及24小时平均收缩压[(122.4±23.2)比(143.9 ±20.2)mmHg,P0.001].平均舒张压[(69.0±10.0)比(80.3±11.0)mmHg,P0.001]较基线时减少更明显。臂踝脉搏波传导速度明显下降。对血糖、血脂代谢无不良影响。术后6个月,无死亡、透析、心肌梗死和脑卒中发生,除1例发生下肢轻度水肿外,无其他不良反应。结论：在粥样硬化性肾动狭窄介入治疗术后,规律服用乐卡地平可能具有改善肾功能的作用。
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【学位授予单位】：北京协和医学院
【学位级别】：博士
【学位授予年份】：2015
【分类号】：R692

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