睾丸肾上腺残余肿瘤4例临床诊治分析

发布时间：2020-06-05 16:10

【摘要】：目的:探讨睾丸肾上腺残余肿瘤患者的临床特征、代谢指标、分子遗传学等特点,分析其表型与基因型、病理学特征,治疗随访情况。探究睾丸肾上腺残余肿瘤的诊断与治疗选择,为临床诊断与治疗提供经验。方法:收集2017年3月-2019年3月于山东大学附属省立医院收治并确诊的4例睾丸肾上腺残余肿瘤患者的病史资料及体格检查,包括年龄、性别、症状、体征、家族史、既往史,同时进行实验室检查、精液常规检查、影像学检查、病理活检、基因测序,并给予糖皮质激素治疗,随访治疗结果,对此进行分析。结果:1.临床表现:4例患者均为青年男性,平均年龄25岁(20-27岁),平均身高157cm(150-175cm)。出生时均无外生殖器畸形,无明显失盐表现,但发育阶段均存在性早熟、双侧睾丸异常增大等临床表现。2.实验室检查:4例患者体内促肾上腺皮质激素、17-羟基孕酮、孕酮、硫酸脱氢异雄酮、雄烯二酮水平均明显高于正常,皮质醇水平正常或偏低,卵泡刺激素、黄体生成素的水平均明显低于正常范围,睾酮、血钾、血钠水平在正常范围内。患者1精液分析示无精,患者2精液分析为少精,患者3、4未能成功留取精液。3.影像学检查:4例患者肾上腺CT均提示不同程度的双侧肾上腺增生,其中患者3还可见左侧肾上腺髓质脂肪瘤。睾丸超声提示4例患者双侧睾丸均存在孤立的睾丸结节,睾丸结节边界清楚,无包膜,位于睾丸纵膈附近,呈不均匀回声,其内可见强回声光斑。睾丸结节大小不等,最大者约3.8cmx2.5cmx2.7cm,几乎占据睾丸实质。4.基因检测:共检出3种基因突变:患者1存在CYP21基因第四外显子纯合突变c.518 TA(P.Lle173Asn)。患者2、3存在复合杂合突变,包括错义突变CYP21A2 c.518 TA(P.Lle173Asn)和剪切突变c.293-13CG;通过对其父母血样进行基因检测,证实其错义突变来自父亲,剪切突变来自母亲。患者4存在CYP21基因纯合突变c.293-13CG。5.病理诊断:患者1、2于我院行睾丸穿刺活检示:穿刺组织见一类中到大不等的多角形细胞,胞浆嗜酸,胞界清楚。免疫组化示:肿瘤表达波形蛋白Vimentin和α-inhabin,MelanA+、AR-、Syn-、CgA-、CD56+,Ki-67指数约 1%。结合临床特征与免疫组化,符合睾丸肾上腺残余肿瘤。6.治疗与随访:4例患者均给予糖皮质激素治疗:(1)患者1通过口服地塞米松片每日 0.5mg治疗。6月后复查卵泡刺激素、黄体生成素水平均升至正常范围内,17羟基孕酮高于正常值2倍。睾丸B超示:左侧睾丸结节缩小至0.7x0.6cm,右侧睾丸结节缩小至0.4x0.3cm。精液检查精液量、精液PH、精子活力、精子速度均正常。8月后其妻自然受孕。(2)患者2、3 口服氢化可的松每日20mg治疗,2月后复查促肾上腺皮质激素、皮质醇激素水平较治疗前下降,卵泡刺激素升至正常水平,睾丸结节体积缩小但仍然存在。考虑与治疗时间短、氢化可的松半衰期短有关。(3)患者4建议口服醋酸泼尼松每日5mg治疗,但治疗依从性差,未规律服药。2年后随访睾丸结节进一步增大,睾丸超声提示仅有残存少量正常睾丸组织,目前持续随访中,已改为地塞米松每日0.75mg治疗。结论:1.睾丸肾上腺残余肿瘤是一类罕见的家族遗传病,常见于21-羟化酶缺陷症的患者中。患者通常具有性早熟、双侧睾丸异常增大、少精、无精甚至不育等临床表现,容易被忽视。对于出现类似症状的患者,需警惕睾丸肾上腺残余肿瘤的可能。2.睾丸肾上腺残余肿瘤位置多位于睾丸纵膈附近,压迫生精小管,严重者可导致少精或无精。病理活检可明确诊断,但需要和睾丸间质细胞肿瘤相鉴别,避免不必要的手术。3.基因检测、睾丸超声是睾丸肾上腺残余肿瘤有效的检测手段,早期进行超声检查和糖皮质激素治疗可以预防睾丸功能障碍。
【图文】：

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左侧低回声团块范围约４．２ｘ２．ｌｘｌ．９ｃｍ，仅在左侧睾丸周边可见残余少量睾逡逑丸实质，右侧肿块几乎占据整个睾丸实质，右侧睾丸内未见明显睾丸实质回声。逡逑双侧睾丸肿块边界不清，形态不规则，呈混杂回声。（图７）逡逑图７患者４睾丸超声及睾丸图像逡逑注：患者４双侧睾丸超声；ａ．左侧短轴；ｂ．左侧长轴；ｃ．右侧长轴；ｄ．右侧短轴；ｅ．ｆ睾丸逡逑照片逡逑５．临床特点的比较逡逑４例ＴＡＲＴ患者均为青年男性，平均年龄２５岁（２０－２７岁），４例患者出生时逡逑外生殖器均无畸形，无明显失盐表现，２例患者出生时曾有呕吐史，４例患者均逡逑存在性早熟、双侧睾丸异常增大、成年后身高偏矮等表现。实验室检查：４例患逡逑者ＡＣＴＨ、１７－ＯＨＰ、ＰＲＧ、ＤＨＥＡ－Ｓ７Ｋ平明显均高于正常。ＬＨ、ＦＳＨ的水平均逡逑低于正常，血电解质在正常范围内。患者１精液分析示无精子症。患者２精液分逡逑析显示少精子症。逡逑基因检测：共检出３种基因突变：１例患者存在ＣＹＰ２１Ａ２邋ｃ．５１８Ｔ＞Ａ逡逑２２逡逑

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注：ＳＶ单纯男性化型逡逑影像学检查：４例患者肾上腺ＣＴ均提示不同程度的双侧肾上腺增生，其中１逡逑例患者还可见左肾上腺含脂肪病变（图８）。逡逑图８四例患者肾上腺ＣＴ逡逑睾丸超声提示４例患者均有不同程度的双侧睾丸结节（表７），位于睾丸纵膈逡逑附近，睾丸结节最大者约１３．３ｍｌ，几乎占据睾丸实质，呈不均匀回声。在４例睾逡逑丸肾上腺残留患者中，，２例患者睾丸结节回声不均，２例患者睾丸结节为低回声。逡逑表７．４位患者睾丸超声所见逡逑２３逡逑
【学位授予单位】：山东大学
【学位级别】：硕士
【学位授予年份】：2019
【分类号】：R737.21

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