改良评分系统在肾血管平滑肌脂肪瘤保留肾单位手术中的临床价值研究

发布时间：2020-08-29 10:02

　　研究背景肾血管平滑肌脂肪瘤(RAML)又称肾错构瘤,是常见肾脏良性肿瘤,主要由脂肪、平滑肌及血管组织三部分组成。RAML在临床上常见为单纯散发型和伴结节性硬化症型两种类型,其中单纯散发型RAML早期一般无明显症状,多于体检或其他疾病治疗情况中偶然发现,也有部分患者因肿瘤体积的增大而出现腰痛,腹痛,血尿,腰部酸胀等症状而前来就诊。伴发结节硬化症型通常具有家族遗传病史,临床上多表现为双肾多发错构瘤且伴有面颊部皮脂腺瘤、大脑发育迟缓或癫痫等症状,其发病年龄较单纯散发性RAML患者小,病情也更为严重。RAML的确诊主要依靠影像学检查,常见的影像学检查手段如CT,彩超和MR等均有良好的诊断价值。相比于诊断,RAML的治疗则具有一定的复杂性。因为RAML大多为良性肿瘤,所以其总体治疗原则是尽可能保留患者的肾功能,同时避免破裂出血等严重并发症的出现,这也就意味着瘤体较小的无症状患者往往无需立刻进行干预,而是可以采取择期手术治疗。目前,泌尿外科普遍接受以4cm为界的随访标准,认为瘤体最大直径4cm以下的RAML破裂出血风险较小,无需立刻接受手术。也有部分学者以患者的症状为标准,认为无论肿瘤直径是否达到4cm,有症状者均应接受治疗。此外,RAML作为一种异质性较强的肿瘤,不同患者就诊时的病情差异较大,这就要求医师根据患者病情制定出个体化的方案。事实上,当许多患者因症状前来治疗时,瘤体直径往往已超过4cm,部分瘤体甚至已可在体表触及,还有部分患者因肿瘤的突发破裂出血引起腰腹部的剧痛而急诊前来治疗,因此临床实践中真正接受手术治疗的RAML患者瘤体往往较为复杂,不同瘤体的手术难度差距较大,这就要求医师在术前对手术难度进行评估,以选择最合适的治疗方案。然而就目前而言,临床中尚缺乏行之有效的评价标准来对RAML的保留肾单位手术(NSS)风险做出评估。R.E.N.A.L评分系统是临床常用的NSS术前难度评分系统,该系统纳入了肿瘤大小(Radius)、外凸率(Exophytic)、与肾窦及集合系统关系(Nearness)、位于肾脏腹侧或背侧(Anterior/Posterior)、沿肾脏纵轴位置(Location)几项指标用以评价手术难度,在临床实践中展现出了良好的应用价值。然而该评分系统主要针对肾脏恶性肿瘤如肾透明细胞癌(RCC)等进行设计,由于RAML和RCC瘤体之间的客观差异,R.E.N.A.L评分系统所纳入的衡量指标并不能十分恰当的评价RAML的手术难度,因此本研究希望探讨适合RAML手术的改良评分系统并进行验证,同时与R.E.N.A.L评分系统进行比较,以对改良评分系统进行验证。目的基于R.E.N.A.L评分系统制定用于评价RAML的保留肾单位手术难度的改良评分系统,并验证改良评分系统对RAML的保留肾单位手术的临床应用价值。方法回顾并收集于我院确诊为肾血管平滑肌脂肪瘤且接受保留肾单位手术治疗的患者资料,根据患者的手术时长,出血量等指标将患者的实际手术难度分为低难度组(A组),中等难度组(B组),高难度组(C组)。分别验证R.E.N.A.L系统和改良评分系统对不同手术难度判断的灵敏度,特异度,同时考察改良评分系统中不同分值组别的手术用时,术中出血量,手术方式,术后住院日,并发症之间的差异。结果共纳入162例患者,按实际手术难度分组后,A组共75例患者,B组共52例,C组则包括了35例患者,三组患者的年龄,性别,肿瘤位置之间的差异无统计学意义,而各组在肿瘤大小,肿瘤距肾窦距离,肿瘤血供之间的差异有统计学意义。改良评分系统中低评分、中等评分、高评分组分别包括71、68、23例患者。在手术时间方面,低评分组和高评分组,中等评分组和高评分组之间差异有统计学意义;出血量方面,三组之间的两两比较差异均有统计学意义;术后住院日之间,各组的差异无统计学意义;手术方式方面,低评分组共有60例患者行腹腔镜手术,11例患者行开放手术,中等评分组共有44例患者行腹腔镜手术,24患者行开放手术;高评分组共有7例患者行腹腔镜手术,16患者行开放手术,差异有统计学意义;3组的手术方式更改率分别为4.2%,17.6%,39.1%,两两比较提示低评分组和高评分组,中等评分组和高评分组之间差异统计学意义。在和R.E.N.A.L评分的比较方面,改良评分系统对各手术难度预测的灵敏度分别为71.1%,59.2%,54.1%,特异度分别为80.2%,65.5%,97.6%,而R.E.N.A.L系统对各个难度的手术的灵敏度分别为51.3%,42.9%,35.1%,特异度分别为68.6%,50.4%,95.2%,除高难度手术的特异度比较外,其余各组差异均有统计学意义。结论1.改良评分系统对肾血管平滑肌脂肪瘤的保留肾单位手术难度预估方面具有一定的临床价值,评分高的患者手术难度大于评分低的患者。2.与R.E.N.A.L评分系统相比,改良评分系统在低难度和中等难度的手术评估方面具有更高的灵敏度和特异度,在高难度手术方面有更好的灵敏度,更适合用于RAML的NSS手术难度评估。
【学位单位】：郑州大学
【学位级别】：硕士
【学位年份】：2019
【中图分类】：R737.11
【部分图文】：

高难度,难度,患者,评估结果

图 3.1 R.E.N.A.L 评分系统（A）及改良评分系统（B）的分值分布表 3.2 各评分系统对手术难度评估结果的比较评分系统评分结果低难度中等难度高难度实际手术难度 75（46.29%） 52（32.10%） 35（21.6%）R.E.N.A.L 评分系统 66（40.74%） 77（47.53%） 19（11.73%）改良评分系统 71（43.83%） 68（41.98%） 23（14.20%）3.2.2 改良评分不同分值患者手术指标差异根据改良评分系统将各患者的手术难度分为低评分组，中等评分组和高评分组。3 组的的平均手术时间分别为（111.97±43.14）min，（133.81±52.50）min，（182.74±88.21）min，统计学分析结果提示低难度组和高难度组，中等难度组和高难度组之间差异有统计学意义。各组的术中出血量分别为 74.44（5~450）

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