层面解剖在腹腔镜下膀胱癌根治性切除术中的应用及经验总结

发布时间：2020-09-28 21:48

　　 目的:探讨层面解剖在腹腔镜根治性膀胱全切术中的应用价值及临床经验总结。方法:回顾性分析2010年8月至2014年6月于我院行腹腔镜下膀胱癌根治性切除术患者的病例资料,共39例,均由同一术者完成手术。我们的手术经验是按照侧、后、前平面的顺序切除膀胱,侧平面确立:首先游离双侧输尿管,行双侧盆腔淋巴结清扫,保留闭孔血管,在闭孔血管内侧分离出膀胱侧间隙,显露盆筋膜,淋巴清扫范围,近端自髂总血管分叉处始,远端达旋髂静脉,并适当切开盆筋膜,至此侧层面完全确立;后平面确立:距离直肠膀胱窝最低处上2厘米处切开盆腹膜,游离精囊及输精管,离断精囊侧韧带,提起精囊,紧贴精囊游离,显露并切开狄氏筋膜,进入狄氏筋膜前后两层间隙,分离前列腺后平面直达尖部,至此后平面确立,以超声刀或Ligasure处理膀胱侧后韧带及前列腺韧带;膀胱前层面确立:切断脐正中韧带、脐外侧韧带后显露膀胱前平面,切断耻骨前列腺韧带,充分打开两侧盆筋膜至背深静脉复合体完全暴露后,缝扎阴茎背深静脉复合体,并向近端游离并剪断尿道,膀胱与前列腺完整切除。结果:39例患者,男31例,女8例。年龄49~81岁,平均(65.8±10.0)岁。所有病例均为肌层浸润性膀胱癌,其中多发肿瘤16例,单发肿瘤位于三角区3例,右侧壁5例,左侧壁7例,底壁6例,顶壁2例。肿瘤直径1.0—7.0cm,平均(3.O±1.4)cm。术前临床分期T1期8例,T2期21例,T3期8例,T4期2例。 病理提示低级别浸润性尿路上皮癌5例,高级别尿路上皮癌33例,印戒细胞癌1例。39例病例均在腹腔镜下顺利完成手术,总手术时间180~420 min,平均(240±88)min,其中腹腔镜部分120-240min。术中失血量200~1200ml,平均(320±116)ml,输血2例,输血量均为800ml。2例T4期病例行姑息性切除,其余病例手术切缘均为阴性。平均每例清扫淋巴结数4.6个,淋巴结阳性率为3.O%(7/210)。术后临床分期T1G3(高级别)11例,T2期18例,T3期8例,T4期2例,术后病理提示低级别浸润性尿路上皮癌5例,高级别尿路上皮癌33例,印戒细胞癌1例。术后平均随访时间(15.5±8.9)个月,死亡1例,肿瘤无复发生存率为89.7%(35/39)。结论:膀胱全切术是肌层浸润性膀胱癌的主要治疗手段,按照层面解剖及侧、后、前平面的顺序在腹腔镜下切除膀胱,充分发挥了腹腔镜下膀胱周围解剖结构清楚、层次分明的优势,处理膀胱侧后韧带及前列腺侧韧带简单易行,手术复杂性降低,出血少,创伤小,缩短学习时间曲线的同时,手术时间进一步缩短,具有较高的临床推广价值。
【学位单位】：大连医科大学
【学位级别】：硕士
【学位年份】：2015
【中图分类】：R737.14
【部分图文】：

大连医科大学硕士学位论文壁。在靠近膀胱处使用 Hem-o-lock 夹夹闭输尿管，切断输尿管，末端输尿管送术中冰冻切片，近膀胱处的 Hem-o-lock 夹会在后续的操作中起到重要的标记作用。以髂外动静脉和闭孔神经为标记行标准淋巴结清扫，清扫范围近端至髂总血管分叉处，远端至旋髂静脉和 Cloquet 淋巴结，外侧至股神经，内侧至闭孔神经。此时闭孔神经及闭孔血管完全暴露在视野下，沿闭孔血管内侧向下游离膀胱侧壁，过程中尽量向内侧牵拉膀胱以远离髂血管和闭孔神经。继续向远端分离直达盆壁，并切开盆筋膜（图 2、3）。同法处理对侧，膀胱侧平面建立成功。

大连医科大学硕士学位论文壁。在靠近膀胱处使用 Hem-o-lock 夹夹闭输尿管，切断输尿管，末端输尿管送术中冰冻切片，近膀胱处的 Hem-o-lock 夹会在后续的操作中起到重要的标记作用。以髂外动静脉和闭孔神经为标记行标准淋巴结清扫，清扫范围近端至髂总血管分叉处，远端至旋髂静脉和 Cloquet 淋巴结，外侧至股神经，内侧至闭孔神经。此时闭孔神经及闭孔血管完全暴露在视野下，沿闭孔血管内侧向下游离膀胱侧壁，过程中尽量向内侧牵拉膀胱以远离髂血管和闭孔神经。继续向远端分离直达盆壁，并切开盆筋膜（图 2、3）。同法处理对侧，膀胱侧平面建立成功。

8图 3 打开盆筋膜膀胱后平面的建立：为了尽量暴露膀胱后空间，尽量将使用无损伤钳尽量下压直肠，以避免损伤直肠。使用超cm 处盆底腹膜，此处距直肠较近应注意应贴近膀胱分离。继续游离膀胱后平面，暴露输精管、精囊，寻找精囊提起精囊，切断精囊侧韧带，沿精囊后紧贴精囊向下后直肠前列腺韧带即狄氏筋膜，紧贴精囊侧锐性切开狄氏

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本文编号：2829323