基于Beers标准的老年人PIM相关结局和降糖药物安全性系统评价

发布时间：2020-02-16 23:37

【摘要】：目的:老年人潜在不适当用药(Potentially Inappropriate Medication,PIM)现象非常普遍,Beers标准是目前使用最广泛评价PIM的客观标准。本论文的首要目的是系统评价经Beers标准判断存在的PIM对于老年人临床、经济及人文结局的影响,为Beers标准的应用提供依据和参考。本论文第二个目的是对老年患者常用降糖药二甲双胍、α糖苷酶抑制剂、噻唑烷二酮类、胰岛素促泌剂、DPP-4抑制剂和GLP-1受体激动剂的安全性进行系统评价,对每种药物的不良反应采用GRADE方法评价总体证据质量并给出推荐强度,为老年患者选择降糖药提供参考。方法:老年人PIM结局研究部分,通过计算机检索和手工检索方式,检索2003~2016年间公开发表的有关应用2003或2012版Beers标准评价老年人PIM并研究结局的观察性研究。根据事先确定的纳入与排除标准对文献进行筛选,采用纽卡斯尔-渥太华(NOS)量表评价纳入观察性研究的偏倚风险,最后提取数据进行Meta分析或描述统计。老年人降糖药物安全性评价部分,采用系统评价的方法对老年人常用降糖药物的安全性进行评价,纳入研究包括系统评价、随机对照研究和观察性研究,分别采用AMSTAR量表、改良Jadad评分和NOS量表进行文献质量评价,对每类降糖药物的安全性结局指标进行Meta分析或描述性分析,评价各类降糖药物治疗老年糖尿病的安全性,采用GRADE方法,对每种药物不良反应总体证据质量进行评价并给出推荐强度。结果:老年人PIM结局研究部分,最终纳入了23篇观察性研究,NOS量表评分均为6星以上。结果显示,经Beers标准判断存在PIM的患者与不存在PIM的患者相比,住院发生率升高[OR=1.47,95%CI(1.14,1.89),P=0.003]、不良反应发生率升高[OR=1.74,95%CI(1.23,2.47),P0.001]、急诊发生率升高[OR=1.69,95%CI(1.21,2.37),P=0.002]、死亡率没有明显差异[OR=1.19,95%CI(0.87,1.62),P=0.279]。由于研究数目较少,对医疗成本和生活质量这两种结局只进行描述性分析,结果表明存在PIM的患者和不存在PIM的患者相比,医疗成本增加,生活质量没有明显差异。老年人降糖药物安全性评价部分,各类降糖药物的不良反应发生率与安慰剂相比,Meta分析的结果如下。二甲双胍主要不良反应有胃肠道反应[RR=1.80,95%CI(1.25,2.60),P=0.002]和维生素B12缺乏[RR=1.80,95%CI(1.25,2.60),P=0.002]。α糖苷酶抑制剂不良反应主要为胃肠道反应[RR=5.64,95%CI(3.70,8.61),P0.001]。噻唑烷二酮类不良反应有水肿[RR=1.57,95%CI(1.13,2.17),P=0.006]、增加心衰风险[RR=1.38,95%CI(1.10,1.74),P=0.006]、增加体重、增加骨折风险、与磺脲类和胰岛素联用增加低血糖风险。胰岛素促泌剂的不良反应有低血糖风险[RR=3.73,95%CI(2.38,5.84),P0.001]、体重增加、心血管不良反应风险增加。DPP-4抑制剂安全性较好。GLP-1受体激动剂主要不良反应是胃肠道反应[RR=3.19,95%CI(2.83,3.60),P0.001]和低血糖[RR=1.75,95%CI(1.35,2.25),P0.001]。结论:经Beers标准判断存在的PIM会增加老年患者住院、急诊和ADR的发生率,同时增加患者的医疗成本,对于老年患者死亡率和生活质量影响不大。应用Beers标准筛老年人PIM并进行干预,可以降低老年患者住院、急诊和ADR发生率,同时降低医疗成本。对老年糖尿病患者而言,安全性较高的降糖药物为DPP-4抑制剂,该药仅轻微增加体重。噻唑烷二酮类对老年糖尿病患者安全性隐患较大,不仅增加体重和低血糖风险,还会增加心血管不良反应、水肿以及骨折风险。老年人选择降糖药物应该关注低血糖风险,低血糖风险较高的药物有胰岛素促泌剂、GLP-1受体激动剂和噻唑烷二酮类。此外,一些罕见严重的不良反应应该引起重视,如二甲双胍可能与乳酸酸中毒风险有关、胰岛素促泌剂可能与心血管风险有关。其它常见不良反应主要为胃肠道不良反应和体重增加:胃肠道不良反应较高的药物有二甲双胍、α糖苷酶抑制剂和GLP-1受体激动剂;增加体重的药物有噻唑烷二酮类、胰岛素促泌剂和DPP-4抑制剂。
【图文】：

发生率,结局,老年人,降糖药物

暨南大学硕士学位论文基于 Beers 标准的老年人 PIM 结局研究及老年人降糖药物安全性系统评价共有 11 篇研究涉及住院发生率这一结局，受试者总人数为 503248 人， Meta 分析结果如图 2-2 所示。由于各项研究间统计学异质性较大（I2＞50％），故采用随机效应模型进行分析。结果显示，合并 OR 值为 1.47（可信区间为 1.14 至 1.89，p=0.003），具有统计学意义，表明发生 PIM 的患者与未发生 PIM 的患者相比，住院发生率高。

发生率,急诊,随机效应模型

图 2-2 住院发生率 Meta 分析结果Fig. 2-2 Meta-analysis results of incidence of Hospitalization2 急诊发生率5 篇研究涉及住院发生率这一结局，受试者总人数为 685020 人，Meta 分析结果如图 2-3 所示。由于异质性较大（I2＞50％），采用随机效应模型进行分析。结果显示，，5篇研究合并 OR 值为 1.69，可信区间为 1.21 至 2.37，p= 0.002，具有统计学意义，表明发生 PIM 的患者与未发生 PIM 的患者相比，急诊发生率高。
【学位授予单位】：暨南大学
【学位级别】：硕士
【学位授予年份】：2017
【分类号】：R587.1

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