分子吸附再循环系统（MARS）对急性重度肝炎型毒蕈中毒的疗效评价

发布时间：2020-09-18 12:42

　　目的:毒蕈又称毒蘑菇,其种类繁多,所含毒素庞杂。根据导致的主要器官损伤有人将毒素分为:肝毒素、胃肠毒素、神经毒素、肾毒素等类型。毒蕈中毒临床症状十分复杂,根据其中毒表现可分为胃肠炎型、中毒性肝炎型、溶血型、神经精神型等。我国每年因误食毒蕈而导致中毒的患者很多,中毒早期大部分表现为急性胃肠炎型,症状相对较轻,少部分表现为神经精神型,一般也不会引起严重后果。随着病程发展,部分患者进展为中毒性肝炎型,其中重度肝炎型是导致毒蕈中毒患者死亡的主要原因,可因急性肝衰竭诱发凝血、神经系统的严重损伤,导致凝血功能障碍、肝性脑病等,最终因多器官功能衰竭而死亡。因无特效解毒药及有效的治疗手段,毒蕈中毒患者一旦发生急性肝衰竭,病死率高达80%以上。目前针对毒蕈中毒的治疗仍无标准化的方案,临床救治中毒性肝炎型毒蕈中毒早期主要以药物治疗为主,包括糖皮质激素(减轻肝脏损伤)和保肝药物,大剂量青霉素、水飞蓟素的拮抗毒蕈毒素的疗效依然未能明确。血液净化技术的开展为重度毒蕈中毒救治带来了希望。但从毒物清除角度讲,由于毒伞毒素的分子量极大及其进入人体后被迅速分布到全身的特点,血液透析(hemodialysis,HD)、血浆置换(plasma exchange,PE)、血液灌流(hemoperfusion,HP)和连续性静脉-静脉血液滤过(continuous veno venous hemofiltration,CVVH)的疗效均有限。PE主要用于毒蕈中毒致急性肝损伤的治疗,机理主要是替代肝脏的解毒和合成功能,临床上也取得了较好效果,但是对于预防及治疗毒蕈中毒导致的肝性脑病的发生效果欠佳。分子吸附再循环系统(molecular absorbent recirculating system,MARS)是一种新型改良的人工肝支持治疗技术,在其他原因导致的急性肝衰竭的救治中取得了显著疗效,既能清除体内有毒有害物质,又能纠正水、电解质和酸碱紊乱,还能避免血浆置换的缺陷,而且可避免血液有型成分的吸附和破坏。目前已有应用MARS成功抢救急性毒蕈中毒的个案报道。近期我院将MARS用于肝损型毒蕈中毒的临床救治,也取得较好的疗效。为进一步探讨MARS在重度中毒性肝炎型毒蕈中毒救治中的疗效,本文通过回顾性分析比较PE和MARS治疗重度中毒性肝炎型毒蕈中毒患者的疗效和预后,分析何种血液净化的疗效更好,为提高此类毒蕈中毒的救治成功率提供参考。方法:回顾性分析2006年6月到2015年12月我院收治的277名确诊及怀疑毒蕈中毒的患者临床资料,按照重度肝损伤的诊断标准,将筛选出的重度中毒性肝炎型毒蕈中毒患者纳入本研究。根据患者接受治疗方法的不同分为:PE组(常规治疗+PE)和MARS组(常规治疗+MARS+PE)。监测患者入院后每日的谷丙转氨酶(ALT)、直接胆红素(DBIL)、总胆红素(TBIL)、血小板(PLT)、凝血酶原时间(PT)、国际标准化比值(INR)等指标,比较两组患者在治疗不同时间段ALT、TBIL、DBIL、PT、PLT、INR的变化情况,统计患者治疗期间肝性脑病发生情况及病死率,评价PE组及MARS组在治疗重度中毒性肝炎型毒蕈中毒中的临床疗效。相关数据采用了SPSS16.0软件行统计学分析,计量资料使用均数±标准差(Mean±SD)进行表示,两组间比较采取单因素方差分析;计数资料用频数或率表示,使用χ~2检验或Fisher精确检验方法,p0.05为差异有统计学意义。结果:共有246例患者确诊为毒蕈中毒,其中中毒性肝炎型240例、神经精神型5例、肾损型1例。中毒性肝炎型中轻度肝损192例、中度肝损14例、重度肝损34例。34例重度中毒性肝炎型毒蕈中毒中,PE组28例,MARS组6例,两组患者在性别、年龄、服毒至出现症状时间及就诊时间均无明显差异。两组患者均出现肝功能及凝血功能的严重损伤,部分患者由于肝损伤持续进展发展至肝性脑病,最终死于多器官功能障碍综合征(multiple organ dysfunction syndrome,MODS)。1)两组患者的肝功能变化趋势比较两组患者的ALT均呈快速下降趋势,第6日开始MARS组的ALT下降更显著,与PE组相比,具有统计学差异(p0.05)。MARS组患者的TBIL和DBIL先轻度升高后逐步下降,而PE组则先下降后持续升高,两组比较统计学差异显著(p0.05)。结合ALT变化趋势,PE组患者出现“酶-胆分离”现象。2)两组患者的凝血功能变化趋势比较两组患者的凝血指标PT、INR呈缓慢下降趋势,组间比较无明显统计学差异(p0.05)。3)两组患者的血小板变化趋势比较两组患者的PLT均呈缓慢上升趋势,统计结果显示,第8日起MARS组的PLT恢复速度优于PE组(p0.05)。4)两组输注机采血小板、新鲜冰冻血浆次数比较组间比较无明显统计学差异(P0.05),与两组患者的PT值均恢复较慢相符合,从侧面反应两组病情严重程度及输血治疗相似。5)肝性脑病的发生率与病死率比较28例PE组患者中出现肝性脑病11例,死亡9例,肝性脑病病死率为82%;6例MARS组患者中出现肝性脑病3例,死亡1人,肝性脑病病死率为33%。两组患者肝性脑病发生率无明显区别,MARS组患者因肝性脑病病死率及总体病死率方面低于PE组,有统计学差异。结论:重度中毒性肝炎型毒蕈中毒患者病情进展迅速,可由于肝脏的严重损伤导致多器官功能障碍,并可在短时间内发生肝性脑病,最终因多器官功能衰竭死亡。PE和MARS对重度毒蕈中毒均有治疗作用,表现为肝功改善、凝血指标和血小板的恢复。在肝功改善和血小板的恢复程度上MARS组疗效明显优于PE组,PE组病人治疗后期出现了“酶-胆分离”现象。MARS组病人的肝性脑病的发生率、病死率和总体病死率低于PE组。建议:救治重度肝炎型毒蕈中毒时优先选择MARS+PE。
【学位单位】：军事科学院
【学位级别】：硕士
【学位年份】：2018
【中图分类】：R595
【部分图文】：

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军事科学院硕士学位论文2.2 治疗前后肝功能指标比较经治疗后，两组患者的 ALT 均呈快速下降趋势，其MARS 组的 ALT 下降更显著，与 PE 组相比，具有统计学差异（p＜0.05）。MARS者的 TBIL 和 DBIL 先轻度升高后逐步下降，而 PE 组则先下降后持续升高，两组比计学差异显著（p＜0.05）。结合 ALT 变化趋势，PE 组患者出现胆-酶分离现象，见

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图 1 两组患者入院后肝脏功能指标 ALT、TBIL、DBIL 的变化趋势2.3 治疗前后血小板比较经治疗后，两组患者的 PLT 均呈缓慢上升趋势，统计结示，MARS 组的 PLT 恢复速度优于 PE 组（p＜0.05），见图 2。

【参考文献】