缺血性卒中二级预防及急性期治疗的疗效与安全性初步研究

发布时间：2018-11-23 21:25

【摘要】：一、研究背景卒中是一种急骤起病的脑血液循环障碍的疾病,中国是全世界卒中发病率最高的国家,且卒中已成为死亡的第一病因[1],50%-70%的存活者遗留有残疾,给家庭和社会带来沉重的负担。伴随无创脑血管成像检查及脑血管造影技术的发展,更多的症状性脑血管狭窄被发现,脑血管狭窄发病率逐年增高。最新的中国颅内动脉狭窄或闭塞的研究显示,缺血性卒中或TIA患者颅内动脉狭窄的比率高达46.6%[2]。颅内动脉狭窄是缺血性卒中发生及复发的重要原因[3-11],伴有颅内动脉狭窄的卒中患者再发卒中风险高达23%[12]。颅内动脉狭窄的治疗主要包括内科治疗、外科治疗以及支架治疗。内科治疗疗效有限,外科治疗手术风险高,于是人们将治疗颅内动脉狭窄的目光投向支架治疗。目前支架治疗的研究结果中一些研究支持支架治疗,认为支架治疗疗效优于内科治疗(如中国多中心支架治疗登记研究),而一些研究对支架治疗并不认同,研究结果提示支架治疗安全性不如内科治疗(如SAMMPRIS研究)。因此,对颅内动脉狭窄的缺血性卒中二级预防急需更好的治疗选择。近年来,青年人卒中越来越多,青年人卒中的防治成为了人们关注的问题。相对于缺血性卒中预防的研究,卒中急性期治疗的研究尚不足,卒中急性期治疗包括超早期静脉溶栓、急性期血运重建(动脉溶栓、支架取栓及吸栓等)、抗血小板聚集治疗、他汀、外科手术及康复治疗等。静脉溶栓和急性期血运重建治疗动脉溶栓的疗效已经被随机对照研究肯定和指南推荐[13-17],但严格的治疗时间窗(3-4.5小时以内和小于6小时)使许多患者失去急性期治疗的机会,而且静脉溶栓治疗及血运重建治疗有严格的适应症和禁忌症[17]。缺血性卒中预防和治疗均推荐ASA(Antiplatelet+Statins+Antihypertensive therapy)治疗方案[18],即抗血小板聚集、他汀和降压治疗。2011年SAMMPRIS研究提出了强化内科治疗的概念,主要内容是双联抗血小板聚集、大剂量他汀及严格的降压,对症状性重度颅内动脉狭窄该方案有很好的卒中预防作用[12]。我们前期的研究也发现该方案在轻度颈动脉狭窄患者中有很好的卒中二级预防作用[19]。强化内科治疗对急性缺血性卒中是否有二级预防和治疗作用及其机制有待于进一步研究。基于以上原因,我们的研究拟对伴重度颅内动脉狭窄的青年卒中患者药物治疗及支架治疗进行比较;同时初步探讨强化内科治疗对急性缺血性卒中治疗的疗效、安全性及机理。二、研究目的1.回顾性比较强化内科治疗与支架治疗重度症状性动脉粥样硬化性颅内动脉狭窄青年患者的疗效与安全性;2.前瞻性探讨强化内科治疗对急性缺血性卒中神经功能影响及其机制。三、研究方法:1、重度症状性动脉粥样硬化性颅内动脉狭窄强化内科治疗与支架治疗疗效与安全性的对比研究:回顾性收集西南医院神经内科2010年1月至2015年6月行全脑血管造影检查的患者2890例,依据纳入、排除标准最终筛选出83例重度症状性动脉粥样硬化性大脑中动脉狭窄的青年缺血性卒中患者,受试者依据患者对治疗的选择分为强化内科治疗组和支架治疗组(支架治疗+强化内科治疗),观察指标参照SAMMPRIS研究。观察主要终点事件:入组30天内狭窄血管流域内的卒中、任何卒中、任何死亡、症状性颅内出血及30天后的狭窄血管流域内的卒中。次要终点事件包括随访期内的任何卒中、死亡、心机梗死及症状性颅内出血疗效终点。评估入院时美国国立卫生院卒中神经功能残损量评分(NIHSS评分)及入组后1年时改良Rankin评分(mRS评分)。2、强化内科治疗对急性缺血性卒中神经功能影响及机制的初步研究:前瞻性连续纳入2015年11月至2016年12月在西南医院神经内科住院治疗的符合纳入、排除标准的18例急性缺血性卒中患者,随机分组至普通内科治疗组和强化内科治疗组,所有参与研究的患者签署知情同意。所有受试者入组后即接受相应的治疗和磁共振扫描,包括T1WI、T2WI、DWI、FLAIR、ASL等序列,用药24小时后再次接受相同序列的磁共振扫描。观察受试者入院NIHSS评分、第24小时NIHSS评分及第7天NIHSS评分,同时观察第90天mRS评分及卒中复发/死亡等,并对比分析治疗前后磁共振灌注的变化情况。四、结果:1、青年重度症状性动脉粥样硬化性颅内动脉狭窄强化内科治疗与支架治疗的疗效与安全性研究:两组在年龄、危险因素、血管狭窄程度及NIHSS评分等基线资料无统计学差异(P0.05)。强化内科治疗组(47例)与支架组(36例)30天内狭窄血管侧卒中复发率分别为10.64%(5例)、0%(0例),两组之间没有明显差异(P0.05);1年内同侧卒中复发率分别为21.28%(10例)、2.78%(1例),支架治疗组卒中复发明显低于强化内科治疗组(P0.05)。两组均无脑出血、死亡。随访1年时,强化内科治疗组与支架治疗组mRS≤2分患者比例分别为82.98%(39例)、97.22%(35例),无统计学差异(P0.05)。2、强化内科治疗对急性缺血性卒中神经功能影响及机制的初步研究:普通内科治疗组和强化内科治疗组入组时在危险因素等基线资料均无统计学差异(P0.05),入组时平均NIHSS评分分别为8.11±3.33、6.89±2.20,无统计学差异(P0.05);治疗后24小时,普通内科治疗组与强化内科治疗组的平均NIHSS评分分别为8.22±3.23、6.44±2.01,无统计学差异(P0.05);第7天平均NIHSS评分分别为7.22±4.15、4.56±2.83,仍然无统计学差异(P0.05);两组第90天平均mRS评分分别为2.44±1.33、1.22±1.09,强化内科治疗mRS评分明显低于普通内科治疗组(P0.05)。普通内科治疗组和强化内科治疗组90天内卒中复发率分别为11.11%(1例)、0%,强化内科治疗组低于普通内科治疗组,但是无统计学差异(P0.05);随访90天内两组均无死亡。应用ASL观察两组核心梗死区脑组织信号强度,普通内科治疗组和强化内科治疗组治疗前分别为-340.78±248.79、-384.23±219.59,两组无差异(P0.05);两组治疗后分别为-182.51±122.71、59.39±312.93,两组有统计学差异(P0.05);两组治疗前后差值分别为158.27±225.33、443.62.51±293.79,强化内科治疗组明显高于普通内科治疗组(P0.05);应用ASL观察两组核心梗死区周围脑组织信号强度,普通内科治疗组和强化内科治疗组治疗前分别为59.01±215.82、212.42±128.02,两组无差异(P0.05);两组治疗后分别为122.19±159.77、372.43±132.39,强化内科治疗组明显高于普通内科治疗组(P0.05);两组治疗前后差值分别为63.18±133.24、160.07±133.76,两组无差异(P0.05)。五、结论:1、支架治疗重度症状性动脉粥样硬化性颅内动脉狭窄的青年卒中是安全的、有效的,支架植入治疗能显著降低狭窄侧1年卒中复发风险,且有改善神经功能的趋势;2、对急性缺血性卒中,强化内科治疗对促进卒中患者神经功能恢复优于普通内科治疗,可能与强化内科治疗改善梗死核心区及梗死周边的灌注有关。
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【学位授予单位】：第三军医大学
【学位级别】：硕士
【学位授予年份】：2017
【分类号】：R743.3

【参考文献】