【摘要】：研究背景 临床路径作为一种可计量、标准化的临床诊疗方法,可以规范诊疗过程、标化诊疗行为,从而更有效地利用卫生资源,促进医疗质量的提升。实施临床路径管理是我国公立医院改革的重要内容之一,现已在全国范围内蓬勃开展。同时,随着医疗质量管理的不断发展,医疗环节质量的控制及持续改进工作越来越得到重视,单病种质量管理已成为医疗质量精细化管理的趋势。然而,一方面目前对临床路径模式下医疗环节的质量管理评价尚未切实开展,无法对临床路径管理在提升医疗质量方面的成效进行客观、科学的评估,也就谈不上持续改进临床路径管理工作。另一方面,为推进单病种质量管理,国家卫生计生委陆续发布了三批单病种质量控制指标,涵盖9个病种、12类手术围手术期预防感染及深静脉血栓的质量控制指标。这些指标“直击”医疗环节质量,对长期习惯于终末质量管理模式的医院来说既缺乏基础,又无所适从,数据搜集、指标监测、分析改进等都是全新问题。研究目的 本文选择常见高发的病种(缺血性脑卒中)开展基于临床路径的单病种质量管理研究,探索建立依托临床路径管理的医疗质量评价模式。有机地将单病种质量管理指标与临床路径管理评价相结合,检验相关指标的科学性、有效性,为全面推进临床路径和单病种质量管理工作积累经验。 研究方法 将国家卫生计生委发布的单病种质量控制指标作为实施缺血性脑卒中临床路径的评价指标,按照研究病例的遴选标准,以2013年纳入临床路径管理的缺血性脑卒中病例为“实践组”、2011年病例为“对照组”,通过医院信息系统采集及查阅病历的方式获取相关指标数据,并进行指标结果的对比分析,评价临床路径的实施成效与不足。参考国内外文献了解目前国内外相关质量指标的控制水平,分析样本医院缺血性脑卒中临床路径管理中的薄弱环节。通过专题访谈参与临床路径管理的医务人员,验证实施临床路径及单病种质量管理的难点,听取医务人员对工作改进的建议。通过实证与文献及专题访谈相互印证的研究,为深入开展临床路径及单病种质量管理工作提出合理化建议。 研究结果 实践组和对照组符合入选病例标准的有效病例分别为655例和446例,平均年龄分别为64.52岁和64.87岁。路径组男性419例、女性236例,对照组男性269例、女性177例。通过实施临床路径管理,单病种质量管理要求有效地在诊疗环节得到了落实。实践组急诊、入院及出院时神经功能缺损评估完成率分别为48.1%、93.6%及87.2%,高于对照组的0.0%、83.0%及71.8%(x2=300.448、13.716、18.391,P=0.000、0.000、0.000)；静脉溶栓患者比例为15.0%,高于对照组的6.1%(x2=20.920,P=0.000)；入院48小时内抗血小板治疗比例为89.3%,高于对照组82.3%(xz=11.193,P=0.001)；住院期间使用他汀类药物患者比例为96.5%,高于对照组的70.6%(x2=1.475,P=0.000)；对LDL2.6mol/L的患者使用他汀类药物干预的比例为97.7%,高于对照组的74.9%(x2=70.579,P=0.000)；进行深静脉血栓风险评估及采取预防措施的患者比例分别为49.6%及30.7%,高于对照组的24.0%及20.0%,(x2=76.988、15.751,P=0.000、0.000)；早期开展康复评定并实施康复治疗的患者比例为23.5%,高于对照组的13.0%(x2=18.840,P=0.000)。实践组患者平均住院日10.95天,较对照组的12.82天显著缩短(Z=-4.652,P=0.000),提高了医疗资源的利用效率。但是,脑卒中接诊流程指标未明显改善,住院24小时内接受血管功能评价水平仍然较低。与国内外同类指标数据对比结果显示,卒中接诊流程中45分钟内完成相关检查、深静脉血栓风险评价及干预、出院后抗血小板治疗、康复评价与实施等方面与同类医院相比有待进一步提升；静脉溶栓、房颤患者抗凝治疗方面,与美国相比还有较大的差距。进一步的分析及专题访谈结果印证,样本医院在实施缺血性脑卒中临床路径过程中,需要重点解决优化诊疗流程、克服辅助检查科室“瓶颈”等问题；需要进一步提高临床路径管理的信息化水平；并且要充分重视参与临床路径的医务人员培训工作。 结论 临床路径是开展单病种质量管理工作有效方法,可有效地落实单病种质量管理目标,促进医疗环节质量的提升。现阶段,临床路径与单病种管理的信息化水平亟待提升。卫生行政部门应加强对落实单病种质量管理的工作指导,定期评价分析并反馈单病种质控数据,从而进一步推动单病种质量管理工作的开展。
【图文】：
成熟的临床路径系统应同时具备规范医疗行为、路径快速应用、路径模板智能调整、质量实时监控、数据图形展现等功能，，如图5.2。目前，各医疗机构均已建立了涵盖HIS、PACS、LIS等系统医院管理信息系统，多数医疗环节已经实现了电子化管理，临床路径实施系统的建设已具备一定的软硬件基袖，卫生行政部门应加强引导，通过强化相关标准制定及工作考核来推进以临床路後为基础的单病种质量管理工作。480
【学位授予单位】：浙江大学
【学位级别】：硕士
【学位授予年份】：2014
【分类号】：R277.7
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本文编号：2581928
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