老年中枢性眩晕早期识别及诊断模式研究

发布时间：2020-03-23 20:16

【摘要】：第一部分:神经内科门诊眩晕疾病诊断分类及临床特征目的:(1)分析神经内科门诊眩晕疾病诊断分类,明确中枢性眩晕构成比及临床特征;(2)研究常见眩晕疾病—梅尼埃病和前庭性偏头痛的临床特征,为临床鉴别诊断提供依据。方法:纳入2016年1月至2017年6月于重庆医科大学附属第一医院神经内科门诊就诊,以眩晕或头晕为主诉的前庭功能障碍患者。采集详细的病史并协助患者完成眩晕问卷,对所有的患者进行神经系统查体及床旁神经耳科学查体。结合病史与查体的结果,患者完成相关的辅助检查。按照国际前庭疾病诊断标准及专家共识意见对患者作出诊断。结果:(1)共纳入392例以眩晕或头晕为主诉首次就诊的前庭功能障碍患者,平均年龄为52.4±13.9岁,以女性为主(69%),60岁以上的眩晕患者达32.9%。诊断分类中外周性眩晕最常见(54.6%),中枢性眩晕约占22.4%,精神性头晕为16.3%。在小于60岁的患者群中前常见的三大眩晕疾病分别是良性阵发性位置性眩晕30.8%,精神性头晕20.5%和前庭性偏头痛14.4%;在60岁以上的患者群中常见的三大眩晕疾病分别是良性阵发性位置性眩晕27.9%,中枢性眩晕21.7%和梅尼埃病11.7%,即中枢性眩晕是老年前庭功能障碍疾病的第二大常见病因分类。(2)对47例前庭性偏头痛患者与35例梅尼埃病患者进行临床对照分析,前庭性偏头痛患者女性更多(93.6%VS 62.9%,p=0.001),平均发病年龄更早(36.9±11.8岁VS 44.6±12.1岁,p=0.005)。38.3%的前庭性偏头痛患者诉有诱发性眩晕,而梅尼埃病患者多表现为自发性眩晕。伴随症状中畏声(44.7%)、畏光(36.2%)在前庭性偏头痛多见,23.4%前庭性偏头痛患者诉耳鸣,12.8%患者诉耳闷,但仅4名轻度感音神经性听力下降。前庭性偏头痛患者头痛家族史明显多于梅尼埃病(63.8%VS 25.7%,p0.001),但眩晕家族史并无差异(p=0.876)。结论:本研究首先对神经内科门诊眩晕疾病进行了诊断分类,发现(1)在神经内科门诊中,外周性眩晕最常见54.6%,中枢性眩晕约占22.4%,精神性头晕16.3%,与既往报道一致。不同年龄段常见的前庭疾病分类有一定特征性,大于60岁老年患者中枢性眩晕是第二大常见病因分类,在临床诊治中应特别注意。(2)前庭性偏头痛与梅尼埃病是目前国际眩晕领域关注的热点,对我国患者群的临床对照研究发现,前庭性偏头痛女性多见,且发病年龄早;偏头痛及偏头痛相关症状更为多见;前庭性偏头痛患者的头痛家族史明显多于梅尼埃病患者。但两种疾病也存在着许多症状的重叠,提示两种疾病可能涉及相同的病理生理机制。第二部分:老年中枢性眩晕早期识别及诊断模式目的:(1)研究老年中枢性眩晕的病因分类,探索老年中枢性眩晕的早期预警指征。(2)探究早期识别老年中枢性眩晕诊断模式,为临床早期识别提供依据。方法:纳入2017年7月至2018年7月于重庆医科大学附属第一医院神经内科以急性孤立性眩晕或头晕为主诉的住院患者。完成详细的病史采集,神经系统查体及神经耳科床旁查体,包括床旁头脉冲-眼震-眼偏斜(Head impulse test-nystagmus-skew deviation,HINTS)检查。所有的患者入院时24小时内完成头颅CT检查。患者在入院3-5天内完成头颅磁共振检查(MRI+DWI)及头颈血管成像检查(CTA/MRA)。65.8%患者完成了眼震视图检查。根据患者临床症状及影像学检查等做出最后诊断,与床旁HINTS检查组合的结果进行分析比较。结果:(1)本研究纳入以急性孤立性眩晕为主诉的住院老年患者76例,其中男性39(51.3%)例,平均年龄71.0±7.0岁。结合临床表现及影像学检查,确诊中枢性眩晕26例(34%),平均年龄73.3±6.1岁,较外周性眩晕患者年龄更大(69.8±7.0岁,p=0.035),中枢性眩晕中高血压21例(80.8%,p=0.001),既往曾有TIA或卒中病史7例(26.9%,p=0.003),4(15.4%)例患者在近来60天内有过短暂眩晕发作史;ABCD2平均为4.3±0.7分,明显高于外周性眩晕患者(p=0.006)。26例中枢性眩晕患者中,16例(61.5%)患者影像学存在急性病灶,其中9例(34.6%)患者小脑梗塞,其次是脑干梗塞11.5%,小脑出血7.7%,右侧脑室后角急性梗塞和左侧额叶急性梗塞各1例(7.7%),另10例(38.5%)患者仅存在椎基底动脉狭窄。(2)在早期识别老年孤立性中枢性眩晕患者中,HINTS床旁检查敏感性为91.7%(95%CI:59.8%-99.6%),特异性为84.4%(95%CI:66.5%-94.1%),阳性预测值68.75%(95%CI:41.5%-87.9%),阴性预测值96.4%(95%CI:79.8%-99.8%),准确度为86.4%。结论:1.以孤立性眩晕为主诉的住院老年前庭功能障碍患者中,中枢性眩晕占34%,较门诊患者群高(21.7%)。其中小脑卒中及脑干梗塞是最主要病因。ABCD2?4分的老年孤立性患者应警惕中枢性眩晕,特别是小脑卒中。2.床旁HINTS检查组合对早期识别老年中枢性眩晕具有较高的特异性和敏感性,可应用于临床诊断及鉴别诊断。
【图文】：

患者,偏头痛,疾病诊断,平均年龄

图 1 不同年龄段眩晕患者人数。Figure 1 Number of patients in different age groups.眩晕疾病诊断分类392 名眩晕患者疾病诊断分类如下（表 2）。共有 117 名（29.8%）患者（平均年龄为 52.6±13.0 岁）。其中 17 名患者曾有类似发作史，距离上发作平均 18 月。26 名患者表现为短暂的位置性眩晕，但变位试验并未型的位置性眼震，诊断为可能性 BPPV。此外，13 名（11.1%）BPPV 患头痛病史。第二大常见的病因是精神性头晕，约占16.3%，平均年龄为46.次，前庭性偏头痛及1 名脑干先兆偏头痛（migraine with brainstem aura, 共 48(12.2%)例。诊断为后循环病变共有 40 名（10.2%）患者，其中 1有局灶性的神经系统症状（复视 7 名，单侧肢体感觉或运动功能异常障碍 1 名），剩余的患者表现为孤立性血管源性眩晕。经过影像学证实

患者,突发性耳聋,直立性低血压,心源性

VN 27(6.9) 49.8±13.6BPV 19(4.8) 43.7±18.4伴有眩晕的突发性耳聋 8(2.0) 50.5±17.2慢性中耳炎 6(1.5) 55.3±7.7其他原因* 9(2.3) 53.8±16.5不明原因 17(4.3) 54.9±12.2注：*其他原因包 2 例亨特综合征，2 例双侧前庭病，2 例心源性头晕，，2 例慢性单侧障碍及前庭阵发症、上半规管裂综合征、直立性低血压各 1 例。不同年龄段（<60 岁和≥60 岁）常见的前庭疾病诊断分类也不同（P<0.图 2）。在两组中 BPPV 是最常见的前庭疾病。在小于 60 岁的患者群中前庭疾病更为多见，即 BPPV（30.8%），精神性头晕（20.5%）和 VM（14 60 岁以上的患者群中，BPPV（27.9%），后循环病变导致的中枢性眩晕（2尼埃病（11.7%）是常见的三大前庭疾病。
【学位授予单位】：重庆医科大学
【学位级别】：硕士
【学位授予年份】：2019
【分类号】：R741

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