脉络膜前动脉区分支动脉粥样硬化病的初步研究及溶栓治疗在分支动脉粥样硬化病中的疗效初探

发布时间：2020-04-01 22:16

【摘要】：(第一部分)脉络膜前动脉区分支动脉粥样硬化病的初步研究背景和目的:皮质下孤立的小卒中(single subcortical small infarction,SSSI),根据病理生理学机制,可分为颅内分支动脉粥样硬化病(Branch atheromatous disease,BAD)和狭义的腔隙性梗死(Lacunar nfarction,LI)。这两者在临床症状、病情进展、危险因素及预后等方面均有不同。自1971年,Caplan LR和Fisher CM通过尸检发现并初步定义了BAD之后,国内外关于BAD的报道陆续增多,但大多是针对豆纹动脉(Lenticulostriate branches artery,LSA)或桥脑旁正中动脉(paramedian pontine artery,PPA)BAD病例的报道。而脉络膜前动脉(Anterior choroidal artery,Ach A)BAD的报道很少。以往认为Ach A BAD发病率低,仅有3%-5.13%。ACHA区的BAD,临床症状不典型,最常见的症状依次为肢体乏力、感觉障碍、失语、偏盲、偏身共济失调,较少出现完全的“三偏”症状。我们在临床上陆续发现了一部分ACh A供血区的BAD患者(ACh A-BAD),这些病人临床症状波动性很大,即使经过积极、规范的抗栓和静脉内溶栓治疗,也往往有早期神经功能加重(Early neurological deterioration,END)的表现,为了进一步了解这些ACHA-BAD患者的临床特征,以利于对该类疾病的诊断和治疗,我们对这类患者的临床特征进行观察,并和其他两类BAD患者进行比较分析。方法:对上海交通大学医学院附属第九人民医院神经内科2013年5月至2017年8月期间连续入院的缺血性脑卒中患者中的BAD患者进行回顾性分析。BAD的诊断按照BAD和LI的纳入标准按照Yamamoto Y、kitagawa K、Nakase T等提出的影像学诊断标准。根据患者的弥散加权磁共振成像(diffusion weighted MRI imaging,DWI),将符合BAD诊断条件的患者,按照梗死病灶所在位置对应的分支动脉供血区,分别纳入脉络膜前动脉组(Ach A-BAD组)、豆纹动脉组(LSA-BAD组)、桥脑旁正中动脉组(PPA-BAD组)。收集并记录他们的年龄、性别、入院NIHSS评分,是否患有高血压、糖尿病、高脂血症、是否吸烟等基线资料,以及发病后3个月的神经功能评分(改良Rankin评分,modified Rankin Scale,m RS)等预后相关资料。比较分析三组BAD的各类参数有何差异。结果:共纳入88例BAD患者,其中有19例(21.5%)被定义为脉络膜前动脉BAD,有24例(27.3%)被定义为豆纹动脉BAD,桥脑旁正中区BAD有45例(51.1%)。三组BAD患者的平均入院时NIHSS评分、END的发生率及3个月后良好预后(即m RS评分≤2分)率、性别、并发高血压比例、并发糖尿病比例、高脂血症、吸烟、冠心病、血清同型半胱氨酸值、非责任颅内外动脉狭窄发生率(=50%)都无明显统计学差异(P0.05)。仅在年龄上,脉络膜前动脉BAD患者(61.1±8.3),低于桥脑旁正中BAD患者(68.1±11.8)(P=0.027)。结论:ACh A-BAD并不少见,其所占比例和LSD-BAD接近。仅在年龄上,脉络膜前动脉BAD患者低于桥脑旁正中BAD患者;而脉络膜前动脉BAD、豆纹动脉BAD、桥脑旁正中动脉BAD组在其他基线资料、临床症状、病情进展、危险因素及预后等方面均没有显著差异。(第二部分)静脉溶栓治疗在分支动脉粥样硬化病患者中的疗效初探背景和目的:急性缺血性卒中目前确切有效的治疗最主要的是按照指南规范、在时间窗内的静脉溶栓治疗。研究发现,不同亚型的急性缺血性脑卒中,溶栓疗效有所不同。分支动脉粥样硬化病(Branch atheomatous disease,BAD)的静脉溶栓疗效和安全性的研究报道少见。在本次的研究中,我们对BAD患者接受静脉溶栓的疗效及安全性进行初步的观察和分析;并对BAD和腔隙性脑梗死(Lacunar infarction,LI)患者的溶栓疗效和安全性进行比较分析。方法:对上海交通大学医学院附属第九人民医院神经内科2013年5月至2017年8月连续收入院的BAD和LI患者进行回顾性研究。BAD和LI的纳入标准按照Yamamoto Y、kitagawa K、Nakase T等提出的影像学诊断标准。记录他们的年龄、性别、入院NIHSS评分,是否患有高血压、糖尿病、高脂血症、是否吸烟等基线资料。1)根据患者是否在时间窗内接受了重组组织型纤溶酶原激活(recombinanttissue typeplasminogen activator,rt PA)静脉溶栓治疗,将BAD患者分为溶栓BAD组和非溶栓BAD组,观察溶栓BAD组是否出现溶栓后24小时出血转化,观察两组发病7天内的死亡率。比较两组基线资料,如果相同,则比较两组患者溶栓后7天的NIHSS评分变化、3个月m RS等,以此反映溶栓对BAD患者的疗效。2)对每一个溶栓BAD组的患者,按照溶栓前NIHSS评分在非溶栓BAD组中选择NIHSS相同的患者进行配对,得到溶栓BAD组和与之1:1配对的非溶栓BAD组,比较两组之间的性别、年龄、各种血管危险因素等基线资料有无组间差异。再比较两组患者入院7天的NIHSS评分和3个月的m RS有无差异,以评估溶栓对BAD患者的疗效。3)对于溶栓BAD组和溶栓LI组,比较两组之间的性别、年龄、各种血管危险因素(高血压史、糖尿病史、心脏病史、吸烟史、既往卒中史、高脂血症、空腹血糖水平、糖化血红蛋白水平、低密度脂蛋白水平、血清同型半胱氨酸值、非责任颅内外血管狭窄(=50%))、入院NIHSS评分等基线资料有无组间差异。若无组间无显著差异,再比较两组组患者溶栓后2小时NIHSS评分、溶栓后24小时NIHSS评分、溶栓后7天的NIHSS评分、3个月的m RS有无差异,以了解溶栓治疗对BAD和LI患者有无疗效差异。4)评估所有的BAD患者,以3个月的m RS作为因变量:定义1为预后不好,即3个月m RS2分;定义0为预后良好,即3个月m RS=2分。选择性别、年龄、是否患有高血压史、糖尿病史、吸烟史、高脂血症、血清同型半胱氨酸值、入院NIHSS评分,是否接受静脉内溶栓治疗等可能影响预后的因素作为自变量,对因变量进行单因素Logistics回归分析,筛选影响BAD预后的因素。P0.2即为该因素为BAD预后的影响因素。再对所有单因素分析中对预后有影响的因素进行多因素Logistics回归分析。结果:(1)共纳入溶栓BAD 13人,非溶栓BAD47人。两组患者在入院NIHSS评分,性别、年龄、高血压史、糖尿病史、高脂血症、吸烟史、既往是否使用抗凝药物、低密度脂蛋白水平、空腹血糖水平、糖化血红蛋白水平、血清同型半胱氨酸值、溶栓前收缩压/舒张压、非责任颅内外血管狭窄、MRI上有无陈旧性多发腔隙性梗死等基线资料上无统计学差异(P0.05)。溶栓BAD与非溶栓BAD在7天NIHSS评分和3个月m RS上也无明显统计学差异(P0.05),说明溶栓治疗对BAD预后的影响不大。(2)溶栓BAD组患者和按照NIHSS评分1:1匹配的非溶栓BAD组患者,在其他基线资料上两组间无统计学差异(P0.05)。经配对检验,两组在7天NIHSS评分和3个月m RS上也无明显统计学差异(P0.05),进一步说明溶栓治疗对BAD预后的影响不大。(3)共纳入溶栓BAD组13人,溶栓LI组19人。两组患者均未发生溶栓后24小时内的出血转化以及7天内的死亡。两组在基线资料上无明显统计学差异(P0.05)。溶栓后7天的NIHSS评分,LI组明显低于BAD组(P=0.029);溶栓后3个月m RS,两者无明显差异。说明溶栓治疗在急性期,对LI患者效果较好;而溶栓的远期效益,在两组中无明显差异。4)对所有可能影响BAD预后的因素进行回归分析,发现入院时NIHSS评分是影响BAD预后的独立危险因素(P0.05,而其他因素,如性别、年龄、是否患有高血压、糖尿病、高脂血症、是否吸烟、血清同型半胱氨酸值、是否接受静脉溶栓等对BAD的预后影响不大。结论:rt PA溶栓在BAD和LI患者中安全性较好,两者均未发生溶栓后出血转化,7天内死亡率为0。BAD患者接受静脉溶栓的疗效并不显著。而对于LI患者,静脉内溶栓可以改善急性期的症状,但是长期疗效不明显。入院NIHSS评分是影响BAD预后的独立危险因素,而其他血管危险因素及是否溶栓对BAD的预后影响不大。有关结论需要大样本临床研究的进一步证实。
【图文】：

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图1 ASCO脑卒中分型示意图然而，病灶直径＜2cm 的“小动脉闭塞型卒中” 或“小血管病”按照病理机又可分为颅内分支动脉粥样硬化病（Branch atheromatous disease，BAD）和狭的腔隙性梗死（Lacunar Infarction，LI；lacune）。前者为颅内分支动脉开口处近端的狭窄闭塞，造成该分支动脉供血区域发生脑梗死；后者为小血管脂质透样变（Lipohyalinotic degeneration，，LD）引起脑血管终末小动脉的阻塞，造成终末支支配的区域发生脑梗死。后者往往病灶更小，症状更轻。两者在发病机危险因素、临床表现及预后等诸多方面均有很大的差异。BAD 的发现、定义及其病理生理学机制1971 年 Caplan LR 和 Fisher CM[8]对 2 位桥脑梗死的患者进行了尸检，梗

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图 2 造成基底动脉分支动脉阻塞的几种机制示意图[11] 主动脉中的斑块阻塞分支动脉；B 主动脉中的斑块延伸至分支动脉内称为“连接斑块”；C 微血栓-动脉粥样硬化复合物阻塞分支之后的几年里，Fisher CM[15]等人发现，不只在基底动脉的分支开口会阻塞血管，其它大动脉分支如豆纹动脉、视丘膝状体动脉、脉络膜前动发生分支动脉粥样硬化斑块疾病。1989 年，Caplan LR[11]正式提出了 BA念，其将皮质下脑梗死发病机理分为四类：（1）由于脂质透明样hyalinotic degeneration，LD）或动脉粥样硬化引起的穿支动脉闭塞；（力学问题造成的或者动脉-动脉的血栓，大多与主干动脉的损伤相关；（；（4）主干动脉粥样硬化引起的穿支动脉起始处闭塞。上述第一种病在原始的 TOAST 分型[5]中被描述为症状表现为腔隙综合征，影像学上
【学位授予单位】：上海交通大学
【学位级别】：博士
【学位授予年份】：2018
【分类号】：R743.3

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