右向左分流与偏头痛相关性多中心研究

发布时间：2020-08-10 20:56

【摘要】：第一部分:对比增强经颅多普勒超声检测右向左分流:两种激发动作——咳嗽和改良Valsalva动作的比较目的:在应用对比增强经颅多普勒超声(contrast-enhanced transcranial Doppler,c-TCD)检测右向左分流(right-to-left shunt,RLS)的过程中,可通过应用激发动作,短暂地增加右心房的压力,提高右向左分流检测的敏感度。激发动作包括生理性激发动作——咳嗽和Valsalva动作等。这些不同的激发动作对RLS检测的敏感性和特异性引起了许多争议和讨论。在c-TCD检查中多使用Valsalva动作作为激发动作,而在增强经胸心脏超声(contrast-enhanced transthoracic echocardiography,c-TTE)、增强经食管心脏超声(contrast-enhanced transesophageal echocardiography,c-TEE)检查中,咳嗽和Valsalva动作均有应用。对此,本文从临床实际出发,通过c-TCD比较两种激发动作——咳嗽和改良Valsalva动作这对RLS阳性率和等级检出的差异。方法:连续选取就诊于吉林大学第一医院神经内科需进行右向左分流检查的患者162名(16-65周岁,44名男性),同时进行c-TCD和c-TTE检查。c-TCD使用手持探头(2-MHz)监测右侧大脑中动脉,根据监测到微泡信号(MB)的数量,将RLS分为5级:0级=阴性;Ⅰ级=1≤MBs≤10;Ⅱ级=10MBs≤25;Ⅲ级25 MBs,非雨帘型;Ⅳ级=雨帘型(难以区分出单个微泡信号)。c-TTE显示患者四腔心和房间隔结构。每位患者分别在(i)平静呼吸状态,(ii)咳嗽,(iii)改良Valsalva动作(modified Valsalva maneuver,m-VM)3种状态下检测RLS。比较3种状态下c-TCD探查RLS的阳性率和分流等级。结果:平静呼吸、咳嗽、改良Valsalva动作3种状态下,c-TCD探查RLS阳性检出率分别为56.1%,82.2%,89.5%,改良Valsalva动作对RLS的阳性检出率高于咳嗽(P=0.017)。平静呼吸状态下,c-TCD探查Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级、Ⅳ级的RLS阳性率分别为37.04%,7.41%,6.17%,5.56%;咳嗽状态下,c-TCD探查Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级、Ⅳ级的RLS阳性率分别为31.48%,18.52%,12.96%,19.14%;改良Valsalva动作状态下,Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级、Ⅳ级的RLS检出率分别为17.28%,14.81%,9.26%,48.15%。作为激发动作,改良Valsalva动作比咳嗽检出RLS等级高,差异有统计学意义(P0.001)。结论:改良的Valsalva动作作为激发动作之一,对RLS检测的阳性率和检出等级均高于咳嗽。与咳嗽相比,改良Valsalva动作更加量化、标准、可信,作为相对“有效的”激发动作,适合应用于临床上难以配合但高度怀疑RLS的患者。第二部分:偏头痛与右向左分流相关性研究:一项中国多中心-病例对照研究目的:偏头痛与右向左分流(right-to-left shunt,RLS)的关系尚存在争议。本研究旨在通过多中心大样本研究,明确中国偏头痛患者右向左分流的阳性率、分流类型以及分流量大小,并分析偏头痛与右向左分流的关系。材料与方法:该研究为多中心-病例对照研究(注册号NCT 0242569)。由中国9家分中心共同开展并完成。连续纳入2015年6月-2016年8月就诊于分中心、年龄18-65周岁、符合据国际头痛协会头痛诊断标准ICHD III-β版的偏头痛患者,为偏头痛组。排除颞窗穿透不良、严重颅内外血管狭窄、严重心肺疾病不能配合Valsalva动作者。对照组为性别匹配的无偏头痛病史的健康志愿者。根据有无先兆,将偏头痛组分为有先兆偏头痛和无先兆偏头痛两个亚组。记录入组患者偏头痛的症状,所有入组患者均行经颅多普勒超声和对比增强经颅多普勒超声。根据检测到的微泡信号(MB)数量,将RLS分为5级:0级=阴性;Ⅰ级=1≤MBs≤10;Ⅱ级=10MBs≤25;Ⅲ级25 MBs,非雨帘型;Ⅳ级=雨帘型(难以区分出单个微泡信号)。统计中Ⅰ级为小量RLS,Ⅱ级为中量RLS,Ⅲ级和Ⅳ级记为大量RLS。20秒内,平静呼吸状态下检测到微泡信号即为固有型RLS;而在另一部分存在RLS的患者,平静呼吸状态下检测不到微泡信号,只有做激发动作后微泡信号才能被检测到,即为潜在型RLS。结果:1.偏头痛组共纳入931例(女性695例),其中先兆偏头痛240例(女性521例),无先兆偏头痛691例(女性174例)。正常对照组共纳入282例(女性199例)。正常组比偏头痛组稍年轻(P0.001);2.先兆偏头痛组RLS阳性率为63.7%,无先兆偏头痛组RLS阳性率为39.9%。先兆偏头痛组RLS阳性率和大量分流比例高于无先兆偏头痛组(63.7%vs.39.9%,P0.001;32.1%vs.16.5%,P0.001);两组中量和小量分流比例无差异(P=0.141;P=0.061)。3.先兆偏头痛组RLS阳性率和大量分流比例高于对照组(63.7%vs.29.4%,P0.001;32.1%vs.6.4%,P0.001),两组中量和小量分流比例无差异。4.无先兆偏头痛组RLS阳性率和大量分流比例高于对照组(39.9%vs.29.4%,P0.001;16.5%vs.6.4%,P0.001),两组间中量和小量分流的比例无差异。结论:偏头痛患者(包括有先兆和无先兆偏头痛患者),右向左分流阳性率高于正常对照组,且以大量右向左分流为主,中至小量右向左分流及分流的类型与对照组相比无差异。右向左分流,特别是大量的右向左分流,可能与偏头痛有关。
【学位授予单位】：吉林大学
【学位级别】：博士
【学位授予年份】：2018
【分类号】：R747.2
【图文】：

三叉神经,偏头痛,机制,学说

当头痛发作开始时，血小板释放出 5-HT，并直接作用管，使颅内小血管收缩，当血浆中 5-HT 水平下降时，其对大动脉张的作用消失，血管壁发生扩张，产生头痛[24-26]。三叉神经血管学说叉神经血管学是目前偏头痛发病机制的主流学说，它将神经、血管和合，统一于三叉神经血管系统中（trigeminovascular complex），较好头痛的一些临床症状。1984 年，Moskowiz 发现电刺激三叉神经节可血管无菌性炎症，从而提出该学说。该学说认为，分布于硬脑膜的三 C 纤维受到刺激时，将发生硬脑膜血管及周围血管扩张，引起血管释放（如降钙素基因相关肽、P 物质、神经肽 A 等），这些活性物质脑血管壁，可引起血管扩张、血管通透性增加、血浆蛋白渗出，产生，并刺激痛觉纤维传入中枢，形成恶性循环[27-29]（图 2.1）。

示意图,偏头痛,皮层,示意图

痛的先兆多表现为突然出现的不成形的闪光，偶尔为五彩斑斓的亮点或的曲折光线，这些发光明亮的幻觉（刺激症状）可能与神经元去极化在相应的视野内形成暗点、偏盲、单眼盲或黑w牵ㄒ种浦⒆矗┛赡苡肷裼泄亍Ｓτ镁糯碳そ醒芯浚⑾值湫推吠椿颊叱鱿止饣檬拥你谐６哉眨苛姨崾酒湔砥ぶ噬窬朔芄萚34]。CSD 逐渐向前扩展的是这样的：触发因素→去极化→突触前钙内流、突触后钠和钙内流→递细胞外钾增加→扩散至邻近组织→邻近神经元和胶质细胞去极化。反复三叉神经脊束核细胞癌基因 fos（c-fos）表达增加，可能是激活三叉神使软脑膜和硬脑膜血管内的三叉神经末梢释放 P 物质、神经肽激酶 A及 CGRP 等活性肽，作为血管扩张及神经源性炎症介质引起头痛[35]。可引起与偏头痛有关的神经递质释放[35, 36]。最后，CSD 还可产生与痛炎症有关的基因表达产物（如神经生长因子、神经胶质纤维性酸性蛋酶 2 等），这也是 CSD 引起头痛的重要因素[15, 31, 33, 35, 36]。

经胸,房间隔,造影剂,左心

3.1 经胸心脏超声下咳嗽动作效力的判定。左图为平静呼吸状态下，经胸超声显示心脏四腔图，示房间隔结构、左右心房和心室；右图为咳嗽状态下胸心脏超声显示四腔心和房间隔（黄色箭头示房间隔向左侧移动），右心房室充满强回声造影剂，造影剂通过右向左分流进入左心（白色箭头示通过右左分流进入左心内的造影剂）。Fig 3.1 Quality control of the cough maneuver by contrast-enhanced transthoraciechocardiography.

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