影响CPR术后意识障碍病患转归的危险因素及其结局的研究

发布时间：2020-11-13 16:57

　　 心跳呼吸骤停是目前人类居于首位的死亡原因,即使经过院内正规的心肺复苏术(cardiopulmonary resuscitation,CPR)抢救,仍有超过50%的患者死亡。幸存的患者大部分可能继发严重的神经功能缺损,其中以不同程度的意识障碍最为常见。CPR术后发生急性意识障碍的患者随着病程的进展,一部分会发展至慢性意识障碍期如最低意识状态、植物状态等,虽然保存了生命,但并不能改善患者的预后及生存质量,同时增加住院治疗时间,对患者家庭造成较大经济负担。因此早期对CPR术后意识障碍患者进行综合的脑功能评估,对于治疗时间和治疗方案的选择有较好的指导意义,同时有助于临床医生和患者家属沟通病情。本研究主要是希望通过一些易于床旁操作的检查包括生化检查(乳酸、钙离子),临床量表(GCS评分、APACHE II评分、PBSS评分等)以及脑电图检查,综合评估以提高预测CPR术后患者预后的准确性。第一部分CPR术后意识障碍患者的临床特点及其预后的相关性分析1目的分析CPR术后意识障碍患者的临床特点(年龄、性别、病因等)对于预后的影响。2方法采用回顾性队列研究方法,纳入2015年8月至2017年9月重庆医科大学附属第一医院收治的53名CPR术后意识障碍患者,随访6个月。根据患者的预后分为2组,以GOS评分≤3分(即死亡、持续性植物状态、严重残疾)分为病例组,GOS评分3分(即恢复良好、中度残疾)为对照组,收集2组临床资料并行临床特点分析。采用SPSS22.0软件对数据进行统计分析,所有计量资料先进行正态分布检验,符合正态分布的采用均数±标准差(`x±s)表示,两组间比较采用独立样本t检验,计数资料进行卡方检验,并行Logistic回归分析,计算ROC曲线,p0.05为有统计学意义。3结果3.1病例组(GOS≤3):心源性17例,肺源性8例,神经源性12例,麻醉意外2例,原因不明2例;对照组(GOS3):心源性1例,肺源性5例,神经源性3例,麻醉意外1例,原因不明2例。比较两组病因构成,差异无统计学意义(p0.05)。3.2病例组(GOS≤3):年龄平均为61.3±20.0岁,对照组(GOS3):年龄平均为43.5±19.2岁,比较两组年龄均值,差异有统计学意义(p0.05)。单因素Logistic回归分析得出,年龄(b=-0.043,p=0.014,OR=0.958,95%CI:0.926-0.992)与预后呈负相关,多因素Logistic回归分析得出年龄(b=-0.061,p=0.011,OR=0.941,95%CI:0.897-0.986)是预测不良结局的独立危险因素。ROC曲线得出,年龄偏高是结局不良的有效预测指标(AUC=0.742,p=0.011,95%CI:0.594-0.890)。第二部分CPR术后意识障碍患者的临床量表评分及生化指标与预后的相关性分析1目的分析CPR术后急性意识障碍患者的临床量表评分(APACHE II、GCS、PBSS)及生化指标(Ca2+、Lac)与预后的相关性。2方法采用回顾性队列研究方法,纳入的53例患者分为病例组(GOS≤3)和对照组(GOS3),收集2组患者入院72h内的APACHE II评分、GCS评分、PBSS评分、血清钙离子、乳酸值。采用SPSS 22.0软件对数据进行统计分析,所有计量资料先进行正态分布检验,符合正态分布的采用均数±标准差(`x±s)表示,进行独立样本t检验,不符合正态分布的采用中位数±四分位间距表示,进行秩和检验。并行Logistic回归分析,计算ROC曲线,p0.05为有统计学意义。3结果3.1临床量表及生化指标结果3.1.1 APACHE II评分:病例组评分平均为30.00±17.00分,对照组评分平均为14.50±5.50分,差异有统计学意义(Z=-4.259,p0.05)。3.1.2 GCS评分:病例组评平均为3.00±3.00分,对照组评分平均为11.50±5.75分,差异有统计学意义(Z=-4.485,p0.05)。3.1.3 PBSS评分:病例组评分平均为6.00±6.00分,对照组评分平均为12.00±0.00分,差异有统计学意义(Z=-3.881,p0.05)。3.1.4血清钙离子浓度:病例组钙离子平均为2.01±0.20mmol/L,对照组钙离子平均为2.13±0.37 mmol/L,差异无统计学意义(Z=-1.478,p0.05)。3.1.5乳酸值:病例组乳酸平均为为4.90±10.99 mmol/L,对照组中乳酸平均为为5.06±4.59 mmol/L,差异无统计学意义(Z=-2.770,p0.05)。3.2单因素Logistic回归分析APACHE II评分(b=-0.271,p=0.003,OR=0.762,95%CI:0.637-0.913,AUC=0.907),GCS评分(b=0.443,p=0.000,OR=1.557,95%CI:1.223-1.981,AUC=0.911),PBSS评分(b=0.832,p=0.015,OR=2.297,95%CI:1.175-4.489,AUC=0.841),提示与预后有相关性,诊断准确性较好。第三部分脑电图对于CPR术后意识障碍患者的预测作用1目的研究部分脑电图指标对于CPR术后意识障碍患者的预测作用。2方法采用回顾性队列研究方法,纳入的53例患者分为病例组(GOS≤3)和对照组(GOS3),收集2组患者入院72h内的脑电图结果(Synek评分,特征性脑电图表现,脑电反应性、睡眠波等),采用SPSS 22.0软件对数据进行统计分析,计数资料进行卡方检验,计算敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值、ROC曲线,p0.05为有统计学意义。3结果3.1脑电图结果3.1.1病例组(GOS≤3)中:脑电图提示Synek≥3分的患者有35例,Synek3分的患者有6例;对照组(GOS3)中:脑电图提示Synek≥3分的患者有1例,Synek3分的患者有11例。连续校正卡方检验得出p0.05(χ2=21.871,p=0.000),差异有统计学意义。3.1.2病例组(GOS≤3)中,脑电图提示电静息的患者有10例,对照组(GOS3)中,脑电图提示电静息的患者有0例。连续校正卡方检验得出p0.05(χ2=2.190,p=0.139),差异无统计学意义。病例组(GOS≤3)中,脑电图提示持续性低电压的患者有10例,对照组(GOS3)中,脑电图提示持续性低电压的患者有0例。连续校正卡方检验得出p0.05(χ2=2.190,p=0.139),差异无统计学意义。病例组(GOS≤3)中,脑电图提示爆发-抑制的患者有5例,对照组(GOS3)中,脑电图提示爆发-抑制的患者有0例。Fisher精确检验得出p0.05(χ2=1.616,p=0.577),差异无统计学意义。病例组(GOS≤3)中,脑电图提示电静息、持续性低电压或者爆发-抑制的患者有25例,对照组(GOS3)中有0例。Pearson卡方检验得出p0.05(χ2=13.850,p=0.000),差异有统计学意义。3.1.3病例组(GOS≤3)中,脑电反应性消失的患者有28例,对照组(GOS3)中,脑电反应性消失的患者有0例。Pearson卡方检验得出p0.05(χ2=17.374,p=0.000),差异有统计学意义。3.1.4病例组(GOS≤3)中,睡眠波消失的患者有35例,对照组(GOS3)中,睡眠波消失的患者有3例。连续校正卡方检验得出p0.05(χ2=13.824,p=0.000),差异有统计学意义。3.2脑电图结果的预测作用3.2.1脑电图Synek≥3分提示预后不佳(Se=85%,95%CI:70-94%,Spe=92%,95%CI:60-100%,PPV=97%,NPV=65%,AUC=0.893)。3.2.2脑电图中出现电静息提示结局不良(Se=24%,95%CI:13-41%,Spe=100%,95%CI:70-100%,PPV=100%,NPV=28%,AUC=0.622),脑电图中出现持续性低电压提示预后不佳(Se=24%,95%CI:13-41%,Spe=100%,95%CI:70-100%,PPV=100%,NPV=28%,AUC=0.622),脑电中出现爆发-抑制提示预后不佳(Se=12%,95%CI:5-27%,Spe=100%,95%CI:70-100%,PPV=100%,NPV=25%,AUC=0.561),脑电图中出现电静息或者持续低电压或者爆发-抑制提示预后不佳(Se=61%,95%CI:45-75%,Spe=100%,95%CI:70-100%,PPV=100%,NPV=43%,AUC=0.805)。3.2.3脑电无反应性提示结局不良(Se=68%,95%CI:52-81%,Spe=100%,95%CI:70-100%,PPV=100%,NPV=48%,AUC=0.841)。3.2.4脑电无睡眠波提示预后不佳(Se=85%,95%CI:70-94%,Spe=75%,95%CI:43-93%,PPV=92%,NPV=60%,AUC=0.802)。结论1.本研究提示CPR术后继发意识障碍患者的年龄与预后有相关性,年龄偏高可能是不良结局的独立危险因素。2.APACHE II评分、GCS评分、PBSS评分作为CPR术后继发意识障碍患者评估预后的有效指标。较高的APACHE II评分和较低GCS评分及PBSS评分均提示结局不良的风险较高。3.“Synek≥3分”、“脑电无睡眠波”提示预后不佳的敏感度、特异度、AUC值均较高,可作为CPR术后继发意识障碍患者评估预后的一类指标;“脑电无反应性”提示预后不佳的敏感度、特异度、AUC值尚可,可作为CPR术后继发意识障碍患者的评估预后的二类指标。“特征性脑电图(电静息、持续性低电压或者爆发-抑制等)”仅作为CPR术后继发意识障碍患者评估预后的辅助指标,“单一的特征性脑电图如(电静息、持续性低电压、爆发-抑制)”敏感性较低,不能作为CPR术后继发意识障碍患者评估预后的筛查指标。
【学位单位】：重庆医科大学
【学位级别】：硕士
【学位年份】：2018
【中图分类】：R741
【部分图文】：

23图1 CPR术后意识障碍患者年龄ROC曲线Figure 1 ROC Curve/age/AUC=0.742继发意识障碍患者的预后领域目前还缺乏大样本临园报道了一项纳入 546 名院外心脏骤停患者的队列研生存组、顺利出院组、功能恢复良好组中年龄差异均01、0.004，OR=0.985、0.971、0.967），提示心脏骤停，但未提及继发意识障碍患者的预后[1]。本研究显示年龄与预后有相关性，即随着年龄增大，CPR 术后结龄可能是 CPR 术后预后不佳的独立危险因素。患者的后无明显关系，与既往研究结果一致[2]。

0.325-456.775Lac -0.030 0.616 0.970 0.840-1.092图2 临床量表的ROC曲线（A.APACHE Ⅱ评分/ROC曲线/AUC=0.907 B. GCS评分/ROC曲线/AUC=0.911 C.PBSS 评分/ROC 曲线/AUC=0.841）Figure 2 Clinical scale ROC curve（A. ROC Curve/APACHE Ⅱ/AUC=0.907 B. ROC Curve/GCS/AUC=0.911 C. ROC Curve/ PBSS/AUC=0.841）4 讨论4.1 APACHE Ⅱ评分系统、GCS 评分系统和 PBSS 评分系统作为临床广泛使用的危重病情判断手段，同时也对患者预后评估有重要提示作用。较高的 APACHE II评分和较低的 GCS 评分及 PBSS 评分均提示结局不良的风险较高。文献报道，2013年 2 月至 2016 年 3 月，福建医科大学附属第一医院重症监护病房收治的 28 例心肺复苏昏迷患者中，GCS 和 APACHEH II 评分在死亡组和生存组之间有统计学差异（p <0.05），GCS 和 APACHEH Ⅱ评分预测死亡率分别为 57.69％和 71.43％，GCS 评分预测死亡率的敏感度和特异度分别为 67.0％和 85.0％，APACHEH II 评

33图 3.脑电图 ROC 曲线（A. Synek≥3 分 ROC 曲线 B. 电静息或者持续性低电压或者爆的 ROC 曲线 C. 脑电无反应的 ROC 曲线 D. 脑电无睡眠波的 ROC 曲线）Figure 3. EEG ROC curve(A. ROC Curve/ Synek≥3/AUC=0.893 ； B. ROC Electrocerebral silence or persistent low voltage or burst-suppression/AUC=0.805; Curve/ Absent reactivity of EEG/AUC=0.841; D. ROC Curve/ Absent sleep wEEG/AUC=0.802)4 讨论脑电图作为监测脑功能的有效手段，有着操作简单、便捷经济、可床旁动态随访等优点，广泛的应用于神经系统疾病的诊断及随访工作中。随着术的进步，神经科学界对脑电图这种传统检查方法的认识和应用也在不断一些新的脑电图指标正逐渐被应用于昏迷患者的诊疗评估工作中。2016 年项前瞻性队列研究中，利用脑电图“Synek 评分>3 分”、“脑电反应性”、“特
【参考文献】

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本文编号：2882413