肠内营养对重症脑卒中患者并发危重症性多发性神经病的研究

发布时间：2020-11-21 15:56

　　 背景和目的近年来发现,部分在重症医学科(intensive care unit,ICU)住院的重症患者出现多发性周围神经损伤,表现为肢体麻木、瘫痪、呼吸肌麻痹等,查体可见肌力减退、肌张力下降、肌容积减少、末梢型感觉障碍、咳嗽无力、呼吸无力甚至呼吸衰竭,肌电图可见周围神经感觉和运动纤维轴索损伤为主兼有脱髓鞘的电生理特点,神经活检可见有髓纤维密度减少、轴索变性、脱髓鞘、轴索再生等。这些病变被称为危重症性多发性神经病(critical illness polyneuropathy,CIP)。CIP 一般会导致肢体瘫痪或者使原有的瘫痪加重,或者咳嗽咳痰无力使肺部感染控制的难度增大,若发生呼吸衰竭则需要进行机械通气,在已经应用机械通气的患者则导致脱机困难,延迟在ICU住院时间。因为CIP的不良后果,近些年来关注较多。脑卒中患者合并CIP的病例偶有报道,但是重症脑卒中患者合并CIP的发生率、严重程度、危险因素、预后等均缺乏系统性研究。临床实践可以发现,重症脑卒中患者常常出现胃瘫、胃食管返流、上消化道出血等情况,导致肠内营养困难,而肠内营养因为可以调节肠道菌群防止肠源性感染、调节免疫和肠道功能状态更加接近于生理情况等而可以作为长期的营养支持手段,故在重症脑卒中患者中也应该尽量应用肠内营养。而CIP的病因和发病机制中之一就是营养不足和免疫紊乱。本研究的目的:(1)探讨重症脑卒中患者的CIP发生率和危险因素,(2)探讨经皮内镜胃造瘘(percutaneous endoscopic gastrostomy,PEG)肠内营养对重症脑卒中患者免疫状态、营养状态和CIP发生率的影响,为重症脑卒中患者防治CIP提供理论和实践依据。方法235例重症脑卒中包括以下几种情况:大面积脑梗死、有意识障碍的脑干梗死、在发病1小时内达到30ml以上的大脑半球出血、造成全脑室铸型的原发性脑室出血、5ml以上的脑干出血、15ml以上的小脑半球出血、发病后1小时内Hunt-Hess 分级Ⅱ-Ⅳ的自发性蛛网膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage,SAH)。分为2组,观察组(n=119)进行PEG肠内营养,对照组(n=116)留置胃管进行肠内营养。在24小时内进行空腹静脉血T淋巴细胞亚群检查、肿瘤坏死因子α(tumor necrosis factor α,TNF-α)、转化生长因子 β2(transforming growth factorβl,TGF-β1)、白蛋白和前白蛋白检查以及第一次四肢肌电图检查,住院期间每1-2日进行危重症营养风险(nutrition risk in critically ill,NUTRIC)评分系统、白蛋白和前白蛋白检查了解患者的营养支持是否合适以调整患者的营养支持方案,每1-2日进行T淋巴细胞亚群、TNF-α、TGF-β1以了解患者的免疫状态,住院3周后再次进行四肢肌电图检查。观察指标:(1)患者的CIP发生率和危险因素;(2)2组患者入院时和住院3周的T淋巴细胞亚群、TNF-α、TGF-βl、NUTRIC评分系统、白蛋白、前白蛋白、CIP发生率、各组周围神经的电生理参数等。结果1.所有患者在住院3周时,共有33例患者符合CIP的诊断,即CIP发生率为14.04%。其中观察组有11例(9.24%),对照组22例(18.97%),观察组CIP发生率低于对照组。2.重症脑卒中患者发生CIP的主要危险因素有男性、60岁以上、脓毒症、MOF、有创机械通气、使用肠外营养、营养不良和免疫紊乱,其中脓毒症、MOF、有创机械通气、营养不良和免疫紊乱是重症脑卒中患者发生CIP的独立危险因素;3.2组患者在入院时免疫状况有明显异常,均表现为CD4+T淋巴细胞比率下降,CD8+T淋巴细胞比率上升,CD4+/CD8+比值下降,TNF-α水平升高,TGF-β1水平下降,经过治疗3周后上述指标较入院时均有明显好转,且观察组优于对照组。4.2组患者在入院时血清白蛋白、前白蛋白水平和NUTRIC评分均正常且二者之间比较无明显统计学差异;经过治疗3周后,对照组患者血清白蛋白和前白蛋白水平较入院时偏低,NUTRIC评分提高,观察组则与入院时比较无明显统计学差异;观察组患者在入院3周后的上述指标优于对照组。5.2组患者入院时正中神经、尺神经、桡神经、腓总神经、胫神经CMAP远端潜伏期、传导速度、波幅比较,无明显统计学差异;在3周后观察组组内比较,尺神经、桡神经上述指标无明显统计学差异,正中神经、腓总神经、胫神经上述指标有恶化且有统计学差异,对照组组内比较,所有检查的神经的指标都有统计学差异。组间比较正中神经、腓总神经、胫神经上述指标有统计学差异,尺神经和桡神经则无明显统计学差异。2组患者入院时周围神经SNAP传导速度、波幅比较,无明显统计学差异,在3周后观察组上述指标与入院时比较均有恶化但是未超过参考值范围,部分参数差异有统计学意义,对照组3周后上述指标与入院时比较均有恶化且超过参考值范围,差异有统计学意义;治疗3周后2组间比较均有统计学差异。结论1.重症脑卒中患者并发CIP的发生率为14.04%,主要的危险因素有男性、60岁以上、脓毒症、MOF、有创机械通气、使用肠外营养、营养不良和免疫紊乱,其中脓毒症、MOF、有创机械通气、营养不良和免疫紊乱是重症脑卒中患者发生CIP的独立危险因素;2.PEG肠内营养能够改善重症脑卒中患者的营养状态和免疫状态;3.PEG肠内营养能够降低重症脑卒中患者并发CIP的风险,与其改善患者的营养状态和免疫状态有关。
【学位单位】：郑州大学
【学位级别】：博士
【学位年份】：2018
【中图分类】：R743.3
【文章目录】：
摘要
Abstract
引言
    参考文献
第一部分 重症脑卒中患者并发危重症性多发性神经病的危险因素
    1. 材料
        1.1 主要仪器
        1.2 主要试剂
        1.3 主要药品
            1.3.1 肠内营养药品
            1.3.2 肠外营养药品
    2. 方法
        2.1 入选人群
        2.2 研究方法
        2.3 观察指标
            2.3.1 患者在住院3周时的CIP发生率
            2.3.2 患者发生CIP的危险因素
    3. 统计学方法
    4. 结果
        4.1 住院3周时的CIP发生率
        4.2 并发CIP的危险因素的单因素和Logistic多因素回归分析
    5. 讨论
        5.1 CIP的发病率
        5.2 CIP的危险因素
    6. 结论
    参考文献
第二部分 肠内营养对重症脑卒中患者并发危重症性多发性神经病的影响
    1. 材料
        1.1 主要仪器
        1.2 主要药品
            1.2.1 肠内营养药品
            1.2.2 肠外营养药品
    2. 方法
        2.1 入选人群
        2.2 分组
        2.3 研究方法
        2.4 观察指标
            2.4.1 2组患者入院时和住院3周的周围神经各项参数比较
            2.4.2 2组患者住院3周时CIP的发生率比较
    3. 统计学方法
    4. 结果
        4.1 2组患者入院时一般情况和病情比较
        4.2 2组患者入院时和住院3周各组周围神经的相关参数比较
        4.3 2组患者CIP发生率比较
    5. 讨论
    6. 结论
    参考文献
第三部分 肠内营养对重症脑卒中患者营养和免疫状态的影响
    1. 材料
        1.1 主要仪器
        1.2 主要试剂
        1.3 主要药品
            1.3.1 肠内营养药品
            1.3.2 肠外营养药品
    2. 方法
        2.1 入选人群
        2.2 分组
        2.3 研究方法
        2.4 观察指标
            2.4.1 2组患者入院时和住院3周的免疫情况
            2.4.2 2组患者入院时和住院3周的营养状态
    3. 统计学方法
    4. 结果
        4.1 2组患者入院时一般情况和病情比较
        4.2 2组患者入院时和住院3周的免疫状况比较
        4.3 2组患者入院时和住院3周的营养状态比较
    5. 讨论
        5.1 PEG肠内营养对营养和免疫状况的影响
        5.2 免疫与CIP
    6. 结论
    参考文献
综述
    参考文献
附录
个人简历 在学期间发表的学术论文与研究成果
致谢

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本文编号：2893249