局部晚期非小细胞肺癌的外科治疗进展

  本文关键词：基于“分子分期”的局部晚期非小细胞肺癌“个体化外科治疗”的长期生存结果，由笔耕文化传播整理发布。

局部晚期非小细胞肺癌(Locally Advanced Non-Small Cell Lung Cancer，LANSCLC)由一组高度异质性的病例组成，指已伴有纵隔淋巴结(N2) 和锁骨上淋巴结(N3) 转移、侵犯肺尖部和纵隔重要结构(T4) , 用现有的检查方法未发现有远处转移的非小细胞肺癌。其中侵犯纵隔重要结构是指侵犯心包、心脏、大血管、椎体、食管和隆凸。其中大多数为ⅢA 期、ⅢB 期患者。而对外科在局部晚期非小细胞肺癌治疗中得地位，一直存在争议。第四军医大学唐都医院胸腔外科闫小龙

　　LANSCLC 分类

　　●“偶然性LANSCLC”(incidentally LANSCLC)包括术前临床分期Ⅰ、Ⅱ期，但术后病理检查才发现有纵隔淋巴结转移的病例。

　　●“边缘性LANSCLC”(marginally LANSCLC)是指影像学上有淋巴结肿大，术前临床诊断为ⅢA 期，以及肿瘤已侵犯心脏、大血管、食管和隆凸的ⅢB期肺癌。

　　●“真性LANSCLC”(really LANSCLC)是指通过年剖胸探查术证实为广泛侵犯心脏大血管、已不能切除的肺癌。

　　“真性LANSCLC”在不同的医院，甚至在相同医院的不同医疗组，其概念可能不完全相同。在某一医院经剖胸探查认为是不能切除的“真性LANSCLC”，而在另一医院再次开胸，能作到肿瘤根治性切除，使其变成为“边缘性局部晚期肺癌”。

　　治疗方法的争议

　　● LANSCLC 没有外科手术指征, 只能应用内科治疗;

　　●不是外科手术禁忌证, 可以施行手术治疗。手术后根据病理分期和组织学类型, 补充术后放、化疗治疗;

　　●严格筛选的病例施行新辅助化疗+ 外科手术+ 术后补充放化疗治疗的多学科综合治疗。但近年来随着外科手术技术的进步 , 使既往认为不适于手术治疗的部分 Ⅲ A 期和 Ⅲ B 期局部晚期非小细胞肺癌患者经过扩大手术治疗, 完全切除肿瘤 , 从根本上改善和消除临床症状 , 提高患者的生存质量 , 术后再辅加化疗或放疗 , 部分患者可获得长期生存。

　　T4 非小细胞肺癌的外科治疗

　　T4 肺癌包括以下情形：原发瘤体直接侵犯下列结构：1. 纵隔，包括臂丛神经、喉返神经、交感神经链。2. 心脏，包括左心房、右心房、左心室。3. 椎骨，包括椎体、附件。4. 大血管，包括上腔静脉、无名静脉、胸主动脉、肺动脉主干。5. 气管或隆突。6. 食管。7. 同侧不同肺叶内转移。

　　T4 非小细胞肺癌的外科治疗是胸外科最具挑战性的领域之一。周清华等报告了2049 例侵犯心脏大血管的T4 肺癌，施行肺切除扩大部分左心房、上腔静脉、肺动脉干和部分胸主动脉切除重建的长期随访结果。 全组术后并发症发生率为8.1%;手术死亡15 例，手术死亡率为1.02%。全组1、3、5、10 年生存率分别为73.31%、57.93%、31.84% 和22.13%。法国学者Lequalie 等报告了1984-2006 年239 例侵犯心脏大血管局部晚期肺癌的外科治疗结果，手术死亡率为1%，术后5 年生存率为38%。法国学者Yildizelli 等报告了271 例T4 肺癌的外科治疗经验。肺癌侵犯上腔静脉、主动脉、食管全组术后5 年生存率为38%。目前，多数学者认为侵犯心脏大血管的T4 肺癌，进行有选择的外科治疗具有循证医学证据，长期随访结果证明具有良好的长期生存结果。对于侵犯大气道，隆突切除。 Massachusetts General Hospital 报道60 例隆突切除， 5 年生存率51% ( T4N0 )，31% (T4N1)。 北京胸科医院，67 例隆突切除1.3.5 年生存率分别为 77.21%,48.23%,32.54%。

　　影响T4 非小细胞肺癌的外科治疗远期效果的重要因素有：一、肿瘤是否完全切除; 二、淋巴结状态，N2 较N1、N0 者预后差。

　　专家推荐T4 外科最佳适应症：

　　●肿瘤只侵及纵隔单个器官;

　　●淋巴结转移限于N0 和N1;

　　●肿瘤可以完全切除;

　　●肿瘤能否完全切除是影响外科疗效的最关键因素。

　　T4 非小细胞肺癌的外科治疗的成功在很大程度上取决于手术医生的基础理论知识和手术技巧能力、病例选择的严格，，以及医院的软件和硬件条件。因此，需要强调的是并非所有T4 病例均适宜外科手术。T4 手术创伤巨大，技术难度高，手术风险和术后并发症发生率远远高于常规肺癌手术，因此，T4 肺癌的扩大切除均需经过高度选择。而且，还应以尊重本中心的技术水平，切不可盲目开展。

　　N2 非小细胞肺癌的外科治疗

　　不同的N2 状态对预后的影响不同，单站N2 淋巴结转移多站N2 淋巴结转移的五年生存率分别为 33.8%，20.4%(p=0.016).

　　Ruckdeschel 认为其存在不同预后的四种亚型。

　　● IIIa1：术前和术中未发现，而术后病理确诊为N2;

　　● IIIa2：术中发现N2，但淋巴结转移为单组;

　　● IIIa3：术前分期检查为N2，有单组或多组转移，但转移的淋巴结无固定;

　　● IIIa4：N2 呈大块状或多组转移表现，转移的淋巴结固定。

　　N2 非小细胞肺癌外科治疗的预后影响因素：

　　●肿瘤是否完全切除;

　　●新辅助化疗后肿瘤是否降期;

　　●对化疗的反应;

　　●病变化疗后病理学改变。

　　专家推荐N2 肺癌的外科最佳适应症：

　　●对于单站N2 NSCLC(IIIA2 或A3) 肿瘤为T1 或T2, 外科治疗是最好的选择;

　　●新辅助化疗后为CR 或PR;

　　●新辅助化疗后淋巴结降期 ;

　　●肿瘤的根治性切除以及肺门和纵隔的系统淋巴结清扫, 是病变分期和生存率提高的关键所在;

　　●尽量避免全肺切除;

　　●淋巴结大块，固定，多站，结外侵犯N2 为手术禁忌。

　　就局部晚期NSCLC 而言,“局部”只是一个临床概念, 绝不能排除全身亚临床转移或微转移的存在, 而这正是扩大手术治疗不能解决的问题和失败的主要原因。如何既消灭局部晚期肺癌微转移, 而又加强肿瘤的局部控制, 从而提高外科治疗的效果, 正确的方向是多学科综合治疗。周清华等基于“分子分期”的局部晚期非小细胞肺癌“个体化外科治疗”的长期生存结果的研究显示，基于肺癌微转移“分子分期”有助于指导选择外科手术适应症、术前新辅助化疗和术后辅助治疗的受益者，能明显改善病人的预后，提高治愈率和长期生存率，是很有意义的研究方向。

　　结语

　　总体上，局部晚期非小细胞肺癌的远期生存还不令人满意，如何提高综合治疗的效果，应该从以下几方面着手：

　　●首先, 应当将分子生物学技术应用于局部晚期肺癌手术适应证的选择, 以排除这些局部晚期肺癌可能存在外周血、骨髓或其它部位的微转移, 以便进行更精确的术前分期和选择手术适应证;

　　●其次, 应当开展国内多中心随机对照临床试验协作，取得高水平证据;

　　●第三, 制定科学的，局部晚期肺癌多学科综合治疗的诊治指南;

　　●第四, 探索更新的、更加有效的局部晚期肺癌多学科综合治疗新模式、新技术和新方法。

  本文关键词：基于“分子分期”的局部晚期非小细胞肺癌“个体化外科治疗”的长期生存结果，由笔耕文化传播整理发布。