房间隔缺损介入治疗和外科手术的对比分析

  本文关键词：继发孔型房间隔缺损介入治疗和外科手术的对比分析，由笔耕文化传播整理发布。

房间隔缺损介入治疗和外科手术的对比分析 首席医学网      2007年10月16日 14:53:22 Tuesday  

作者：伍广伟　林英忠　王孟杰　卢志红　赵毅兰　胡昌兴    作者单位：广西自治区人民医院心内科，广西 南宁 530021

【摘要】  　　目的：比较经导管封堵与外科手术治疗继发孔型房间缺损(ASD)的疗效、安全性和费用情况。方法：采用相同的入选标准,选择继发孔型ASD患者 148人，其中介入治疗组82例，外科手术组66例。应用回顾性对比研究方法，比较两组的疗效、并症和费用情况。结果：介入治疗组和外科手术组的成功率分别为95.1%和100% (P=0.018) ,术后残分流率分别为3.5%和3.0% (P=0.833 )。心律失常为最常见并发症，介入组低于外科组（14.6% ∶31.8%，P<0.05 ） ;介入组中无1 例患者需要输血,外科组中全部患者需要输血（P<0.001 ）；介入组和外科组操作时间分别为（48±12.2） min和（158±16.4） min（P<0.001 ）；介入组住院天数短于外科组［（6.0±2.0）d∶（13.0 ±3.0）d，P<0.01］。介入组和外科组治疗费用分别为（26729±1675）元和（22393±1739）元(P<0.05)。结论：外科手术较经导管封堵术成功率稍高、适应症广,但经导管封堵术却有手术时间短、并发症发生率低、创伤小、恢复快等优点。

【关键词】  心脏导管插入术　 外科手术　房间隔缺损

　　Contrast analysis  between transcatheter and surgical closure methods in patients with atrial septal defect/WU Guang|wei,  LIN Ying|zhong, WANG Meng|jie，LU Zhi|hong,ZHAO Yi|lan, HU Chang|xing//

　　Abstract：Objective:To compare the safety , efficacy, complications and cost between transcatheter and surgical closure methods in  patients with atrial septal defect (ASD).Methods:Retrospective analysis was done on 148 patients with secondum atrial septal defects: 66 cases were treated surgically and 82 cases  were treated by transcatheter closure.The safety , efficacy, complications and cost between two groups were compared.Results:The instant procedural success rate was 95.1% for  the transcatheter closure group and  100% for the surgical closure group (P=0.018 ).Total  complication rates both of  the transcatheter closure group and the surgical closure group were 18.3% and 34.8 % respectively (P<0.05),  Blood products were administered to 36 patients in the surgical group and no patient in the transcatheter closure group (P<0.01).Mean operation time both of the transcatheter closure group and the surgical closure group was(48±12.2) min and (158±16.4) min（P<0.001 ）；days of stay in hospital were (6.0±2.0) days in  transcatheter occlude group,(13.0 ±3.0) days in surgery group respectively.Cost both of  the transcatheter closure group and the surgical closure group were RMB (26729±1675) and RMB (22393±1739) respectively (P<0.05).Conclusion:Transcatheter closure of secondum ASD with Amplatzer septal occluder  is an efficient, non|surgical,and safe  method  although its success rate is lower.

　　Author′s　address：Department of Cardiology, The People’s Hospital of Guangxi，Nanning，Guangxi，530021，China

　　Key words：Heart catheterization;Surgery;Atrial septal defect   

　　外科手术治疗单纯房间隔缺损（ASD）已经十分成熟，死亡率很低。但外科手术需正中劈开胸骨或侧切截断肋骨，需体外循环，手术本身有时会产生心包积液、胸骨疼痛、术后感染等并发症；且术后住院时间长，患者留有永久疤痕，影响美观。自从1974 年King 及1977 年Rashkind分别采用不同器械成功地实施介入性封堵术以来，随着介入器材的不断研制和发展，特别是1997年美国Amplatzer封堵伞及其后国内蘑菇伞的问世，使房间隔缺损封堵的技术和器材日趋完善,从而促进了其在全球的推广。经导管法介入治疗ASD是一种微创而且安全的治疗方法［1～3］。本研究比较经导管介入治疗和外科手术治疗继发孔型ASD的疗效及优缺点，为临床上提供优选依据。

　　1  资料与方法

　　1.1  一般资料收集、记录并随访2004年1月至2006年12月在我院应用导管法介入治疗的继发孔型ASD患者和同期外科手术治疗的继发孔型ASD患者，按如下标准选择病例：缺损直径5～36 mm，伴右心容量负荷增加的继发孔型左向右分流ASD；年龄在3岁以上；超声心动图证实缺损边缘条件合适，既可行封堵术也可行外科手术治疗。排除标准：超声心动图ASD直径>36 mm，证实ASD解剖条件不适宜行封堵术；行封堵治疗失败；心房水平有右向左分流；合并其他需要手术矫治的心脏畸形或病变，但不包括同时行三尖瓣成形术的情况。符合上述条件的患者共148例。其中介入治疗组82例，男46例，女36例；年龄3～71，平均（36.25±12.63）岁。ASD直径平均为（25.00±5.60）mm，外科手术组66例，男35例，女31例；年龄3～56，平均（37.00±12.58）岁。ASD直径为（29.75±5.06）mm，两组一般资料无显著差异（P>0.05。

　　1.2  方法（1）介入治疗组：全部采用国产封堵器（类Amplatzer 封堵器,分别为深圳先健及北京华医圣杰医疗器械公司产）。在局麻或全麻下，穿刺右股静脉行常规右心导管检查，将6F或7F端孔导管置于右上肺静脉，行右心导管检查；静脉推注肝素100U/kg。将直径0.035英寸（0.89 mm)，260cm长的加硬导丝置于左上肺静脉内，沿该导丝送入测量球囊，明确ASD的伸展直径后再更换输送鞘管于左房内。选择适宜的ASD封堵器经输送鞘管送至左房内，在透视及超声心动图监测下，先打开封堵器的左房侧伞，待封堵器的左房侧盘及“腰部”张开后，回撤输送器内芯，在经胸超声心动图（TTE）监视下使左房盘与左房壁紧密相贴，“腰部”完全卡于ASD内,回撤鞘管使右房盘张开，经TTE证实封堵器位置合适后，顺钟向旋转输送器旋钮将封堵器释放,撤出输送装置完成操作。术后24 h及1、3、6月及1、2、3年行TTE，ECG和胸片检查，评价疗效；（2） 外科手术治疗组：在全麻、浅低温体外循环下进行。胸骨正中切口，切开右房，选择与缺损大小相一致的涤纶片或自体心包片作修补，部分直径较小缺损直接缝合关闭。术后进入重症监护病房（ICU）观察，后转回普通病房；（3）比较指标：①术前两组患者的一般临床资料，包括年龄、性别、ASD大小、合并症和手术情况；②技术成功率：成功闭合缺损，没有或者存在微量或少量残余分流，没有主要并发症发生。有中量～大量残余分流或有主要并发症发生则定义为技术失败； ③并发症：按照Chessa等［4］标准，分为主要和次要并发症；④输血量：两组术中和术后输血量；⑤住院天数；⑥医疗费用:住院期间的各项费用总和；⑦辅助通气。

　　1.3  统计方法采用SPSS10.0软件，计量资料均以均数±标准差(±s)表示，两组间均数比较采用t检验。计数资料比较采用x2检验。P<0.05为差异有显著性。

　　2  结果

　　2.1  介入治疗组与外科手术组技术指标比较 从表1可以看出，介入组除在技术成功率稍低于外科组及住院费用稍高于外科组外，残余分流与外科组无差异，在并发症发生率、输血、操作时间及住院天数方面均优于外科组。

　　表1  介入治疗组与外科手术组技术指标比较（略）

　　介入组82例患者78例获得成功,技术成功率95.1%。未成功4例患者,其中3例因为部分边缘短而薄，不能支持封堵器送入，封堵器不能很好固定, 进行推、拉试验时很轻易的将整个封堵器拉入右心房,换大一号封堵器重试，仍然不能很好固定,遂放弃封堵术，建议外科手术。另一例超声测缺损直径35 mm，送入42 mm 封堵器时封堵器滑入右房,重新送入左房回收时,封堵器右房盘中央小螺母脱落，封堵器脱落在左房，立刻送外科急诊手术，修补成功并取出封堵器。外科组66例患者全部完成房间隔修补术（100%）。采用涤纶补片62例，心包补片2例，直接缝合2例。两组成功率比较有显著差异（P= 0.018）。

　　2.2  残余分流介入治疗组3例（3.5%）术后即刻超声显示仍存在微量至少量残余分流，分流束宽度小于4mm；其中1例在术后3个月复查时残余分流消失。术后6月超声心动图检查时无1例存残余分流。外科手术组有2例（3.0%）患者术后出现少量残余分流。两组无显著差异（P＞0.05 ）。

　　2.3  并发症发生率 介入组总的并发症发生率为18.3%（15/82例）。最常见的并发症是各种心律失常，共12例（14.6%）：新发2例Ⅱ度Ⅰ型房室传导阻滞，1例在术后2周内恢复，1例未恢复；2例出现阵发性心房纤颤,在术后随访中未见心房纤颤发作；3例出现频发房性早搏,对症处理2 d后消失；不完全性右束支传导阻滞1例，完全性右束支传导阻滞4例，经糖皮质激素治疗后，4例在术后2周内消失，1例未恢复。全组随访时间为1～42月,无封堵器移位、房缺再通及需外科干预者,也无栓塞及心内膜炎等并发症的发生。无左心功能不全。外科组总的并发症发生率34.8%（23/66例）。同介入组一样最常见的并发症仍是各种心律失常，共21例（31.8%）：包括术后心房颤动5例，其中3例阵发性，2例持续性；1例心房扑动，为阵发性；房性心动过速2例，自行好转；交界区逸搏心律2例；完全性右束支传导阻滞4例，不完全性右束支传导阻滞5例；左束支传导阻滞1例；1例Ⅱ度I型房室传导阻滞。两组均无右心功能不全发生。外科手术组18例出现并发症（未包括术后发热），计有心功能不全、肺部感喉返神经损伤、肺不张或胸水、皮下气肿。综上，介入组并发症发生率显著性低于外科组（18.3%∶ 34.8%，P<0.05）。心律失常：介入组低于外科组（14.6%∶31.8%，P<0.05 ）。

　　2.4  输血的比较介入组中无1 例患者需要输血,外科组中全部患者需要输血，两组有显著性差异（P<0.001）。

　　2.5  操作时间介入组手术操作时间平均为（48±12.2） min，外科组平均为（158±16.4） min，介入治疗组操作时间显著减少（P<0.001）。

　　2.6  住院天数介入组平均住院（6.6±2.2）d，不需ICU监护，外科手术组平均住院（13.0±3.0） d，ICU监护时间平均为（2.3±0.7） d，，介入治疗组显著少于外科手术组（P<0.001） 。

　　2.7  住院费用介入治疗组平均住院费用为（26729.75±1675.12）元。外科手术组平均住院费用为（22393.25±1739.65）元，两者费用有显著性差异（P<0.05）。

　　3  讨论

　　随着介入技术的发展，特别是Amplater双盘状封堵器的出现，封堵器封堵ASD已经是一种成熟方法。Du  ZD等［6］与杨振文等［7］研究结果认为介入、外科手术两者的术后残余分流率和分流量无显著差异性，表明两种治疗方法对于矫正ASD的异常血流动力学具有相同的效果。介入封堵治疗，多数情况下已成为患者的优先选择，但是由于ASD的介入治疗应用于临床时间不太长,对所采用的装置和方法还需进一步的随访和研究，以证实其应用价值,并需在以下几方面与外科手术进行比较:操作失败率、残余分流率及长期随访结果,特别是各种并发症的发生率。本研究外科组成功率（100%），较介入组（95.1%）略高，与国外研究相似［8］。未成功4例提示：术前病例筛选时,一定要严格掌握指征,术前通过超声测量ASD直径及缺损周边残端大小,确定缺损周边游离是否充分确保封堵伞位置稳定,不挤压房室瓣而影响瓣膜功能。除主动脉后缘可无残端外,其余各残端长度至少要≥4㎜,且残端应较粗,活动度小。此外, 熟练掌握手术操作技术是减少失败、提高成功率的因素之一。ASD术后残余分流的程度和发生率是衡量一种疗法效果的重要指标。戴汝平等报道60例ASD,应用Amplatzer封堵器治疗后即刻、术后24 h，1个月及3个月残余分流率分别为16.7%, 13.3%及10.0%和2.5%。Vida等［9］报道介入组术后即时残余分流率高于手术组,但随访1年后两组在残余分流率无显著差异,表明两者对于矫治异常血流动力学远期疗效相同。本研究显示：介入治疗组3例（3.5%）术后即刻超声显示仍存在微量至少量残余分流，术后6月超声心动图检查时无1例有残余分流。外科组有2例（3.0%）患者术后出现少量残余分流，表明两组术后的残余分流率无显著性差异。并发症的发生率和严重程度是判断一种疗法安全性的重要指标。心律失常是ASD封堵术后常见的并发症。本研究结果显示：介入组和外科组均无死亡病例；介入组并发症显著少于外科手术组（P<0.05），介入组心律失常的发生率显著低于手术组（P<0.05），与国外资料类似［10］。介入组创伤小，不需全身麻醉和体外循环，有利于术后心功能的恢复，有报道儿童ASD封堵后左室舒张功能恢复较手术组快。本研究介入组患者住院时间显著少于外科组，这是介入治疗优越于外科手术的另一个重要方面。但介入治疗费用略高于外科手术，与国外报道相反［11，12］。造成这种差异,与我国外科手术费用、重症监护费用相对较低有关。本研究的介入组患者无1例需要输血，手术组全部输血治疗,两组差异显著，这与外科手术创伤有关。避免输血，可降低患者罹患输血相关疾病的危险性。因此，介入治疗更具安全性。

【参考文献】
  　　[1]戴汝平，刘延玲，张戈军，等.应用Amplatzer 封堵器治疗房间隔缺损疗效评价［J］.中华心血管病杂志，2000：28：87.

　　[2]刘文辉，陈炳煌，黄卫斌，等.国产Amplatzer封堵器治疗先心病的初步临床研究[J].心血管康复医学杂志，2005，14(4)：338-339.

　　[3]周文兵，王晓晨，杨大严，等.国产封堵器介入治疗巨大房间隔缺损的效果[J].心血管康复医学杂志，2005，14(2)：144.

　　［4］ Chessa M, Carminati M, Butera G, et al. Early and late complications associated with transcatheter occlusion of secondum atrial septal defect［J］. J Am Coll Cardiol, 2002, 39:1061-1065.

　　［5］ Du ZD, Hijazi ZM, Charles S, et al, Comparison between transcatheter and surgical closure of secundum atrial septal defect in children and adults［J］. JACC 2002;39:1836-44.

　　［6］ 杨振文 戴汝平 张戈军，等.继发孔型房间隔缺损介入治疗和外科手术的对比分析［J］.中华心血管病杂志2004：32（5）390－393.

　　［7］ Thomson JDR, Aburawi EH, Waterson KG, et al, Surgical and transcatheter(Amplazter) closure of atrial septal defect: a prospective comparison of result and cost［J］. Heart 2002; 87:466-469.

　　［8］ Omeish A, Hijazi ZM. Transcatheter closure of atrial septal defects in children&adults using the Amplatzer septal occluder［J］. J Interv Cardiol,2001,14(1): 37-44.

　　［9］ Vida VL， Bamoya. I, O' Connell M,et al. Surgical versus percutaneous occlusion of Ostium secundum atrial septal defects results and cost|effective considerations in a low|income country［J］. J Am Coll Cardiol,2006,47(2): 326-331.

　　［10］ Bialkowski J,Karwot B,Szkutuik M,et al.Closure of atrial septal defects in children surgery versus Amplataer device implantation［J］.Tex Heart Inst J,2004,31(3):220-223.

　　［11］ Kim JJ, Hijazi ZM. Clinical outcomes and costs of Amplatzer transcatheter closure as compared with surgical closure of Ostium secundum atrial septal defects ［ J ］. Med Sci Monit, 2002, 8: 787-791.

　　［12］ Formigari R, Di Donato RM, Mazzera E, et al. Minimally invasive or interventional repair of atrial septal defects in children: experience in 171 cases and comparison with conventional strategies［ J ］. J Am Coll Cardiol, 2001, 37: 1707-1712.

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