损伤控制性外科理念在胃肠外科的应用

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中国实用外科杂志 2013 年 4 月 第 33 卷 第 4 期

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专家评述
文章编号： 1005-2208 （2013） 04-0259-03

损伤控制性外科理念在胃肠外科的应用
李
【摘 要】 损 伤 控 制 性 外 科 （damage control surgery

）概 念 提出已有 10 年的历史。从提 出至今， 其应用不仅局限于严 重创伤的病人， 而且被广泛地 应用于胃肠外科、 肝胆外科、 泌尿外科、 心胸外科等多个领 域。损伤控制性外科的理念 对胃肠外科手术后并发症的 预防和处理同样有着非常大 的借鉴意义。 【关键词】 损伤控制性外科； 胃肠外科 中图分类号： R6 文献标志码： C Application of damage control surgery in gastrointestinal surgery LI Ning.Department of General Surgery, Nanjing General Hospital of Nanjing Military Command, Nanjing 210002, China Abstract The concept of damage control surgery has been

宁
原意为航海船舶遇到意外损伤时， 要求对损伤部位做临时 性处理， 达到能返回泊地做确定性修理［1］。在处理人体损 伤时， 更要考虑到 “严重创伤病人的最终结局决定于机体 生理机能的极限， 而不是对损伤器官、 组织外科手术修复 的完整性” 。因此， 在整个损伤的处理过程中， 应将维护生 理功能置于首位。 损伤控制性外科” “ 的理念近年来已有了 很大的发展， 从仅适用于严重创伤病人的外科技术， 拓展 到外科各个专业， 甚至也适用于内科各种侵入性治疗的一 种新的理念［2］。这一理念在胃肠外科尤为重要， 因为消化 器官 （特别是胃肠道） 容积大、 代偿功能强， 部分切除对病 人生存的影响相对较小， 手术操作相对简单， 重建技术的 难度相对较低， 从而容易导致手术的随意性， 过度操作， 甚 至不可思议的操作时有发生。 1 损伤控制性外科的历史回顾 1993 年， Rotondo 等［1］对过去 20 年来采用 “损伤控制” 原 则治疗肝损伤的文献进行了回顾， 所统计的 495 例病人其 病死率为 44％， 并发症发生率为 39％； 合并肝外创伤的病 人病死率增加到 60％， 并发症发生率增加到 43％； 两者相 加， 总病死率为 52％， 并发症发生率为 40％。由于既往的 临床实践中， 这群极危重病人的存活率几乎为 0， 所以， 尽 管 “损伤控制性手术” 的并发症发生率和病死率较高， 其原 则仍逐渐获得认可。近年来， 这一理念在严重创伤处理中 得到了广泛的应用并取得满意效果。 Damage control sur“ gery” 可译为 “损伤控制性手术” 亦可译为 ， “损伤控制性外 科” 。前者是严重创伤病人的一种救治手术方案， 后者可 理解为严重外科疾病的一种治疗理念， 即根据病人全身情 况、 病损范围、 术者的技术、 后续治疗条件等， 为病人设计 最佳的包括手术在内的一系列治疗方案。对于这一理念 是否也可应用在非创伤的严重外科疾病， Finlay 等［3］在 2004 年提出了 损伤控制性剖腹术 “ （damage control laparotomy） ， ” Freeman 等［4］于 2005 年报道急性肠系膜缺血的处理 也应该运用 “损伤控制性外科” 这一理念， 表明在非创伤性 疾病中， 这一理念也应得到认识和应用。实际上， 以往所 采用的分期手术、 计划手术等都含有这一理念。目前， 损 “ 伤控制性外科” 理念从最初仅适用于濒死损伤病人的外科 技术， 已经拓展到外科各个专业， 甚至也成为了内科各种 侵入性治疗的一种新理念。

proposed for ten years and has been extensively used in important reference significance in the prevention and damage control surgery concept. Keywords damage control surgery; gastrointestinal surgery 手术是外科医生治疗病患的重要手段， 完美、 理想的手 术过程一直是外科医生追求的目标。但在临床实际中， 如 果过分追求手术的完美，， 忽视了病人的生理耐受力， 术式 选择不符合生理要求， 或者手术创伤超出了当时病人所能 承受的生理极限， 此时虽然手术获得成功， 但手术造成的

gastrointestinal surgery, hepatic surgery, urological surgery

and cardiac surgery, not only in severe trauma. It is mith treatments of complications after gastrointestinal surgery using

后果常常损及病人， 轻者影响生活质量， 重则致命。因此， 外科医师的治疗理念应从传统的手术治疗模式中摆脱出 来， 应该将病人的生活质量和存活率 （而不仅仅是手术的 成功率） 放在首要位置。Damage control” “ （损伤控制） 一词，
作者单位： 南京军区南京总医院 解放军普通外科研究所， 江苏南京 210002 E-mail： liningrigs@vip.sina.com

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2 胃肠外科病人的病理生理改变与损伤控制 “损伤控制性外科” 理念是基于对严重损伤后机体病理 生理改变的认识而发展起来的， 即病人的生理状态呈螺旋 式恶化。这一恶性循环的特征是 “低体温、 凝血障碍和代 谢性酸中毒” 三联征， 最终导致机体生理耗竭。难以耐受 传统手术方式的打击。胃肠外科的危重病人如合并严重 感染、 大出血或严重营养不良等， 机体的病理生理改变和 严重创伤有类似之处。正确认识胃肠外科病人的病理生 理改变， 是理解损伤控制性外科在胃肠外科病人中应用的 基础。 2.1 低体温 指机体中心体温＜35℃， 胃肠外科病人开腹 后大量热能逸散， 大量输血、 输液等抢救性治疗， 加之多数 外科医师容易忽视手术室升温、 病人躯体保温、 输注液体 及腹腔冲洗液加温等环节， 故胃肠外科的大手术病人普遍 存在低体温。体温过低将导致： 全身细胞代谢障碍； （1） （2） 心律失常； 心输出量减少； 促使氧离曲线左移而 （3） （4） 降低组织间氧的释放； 影响凝血功能等。 （6） 2.2 凝血障碍 多种因素均可影响胃肠手术病人的凝血
［5］

或 CT 引导下的穿刺引流或局部切开引流等微创方式控制 感染后， 择期行确定性手术［7］； 对于老年、 全身状况差的中 晚期肿瘤病人， 缩小手术范围， 避免有风险的吻合等。 3.1 吻合口瘘 吻合口瘘是胃肠外科的严重并发症， 瘘发 生后机体可出现内稳态失衡、 感染、 出血、 营养不良及多器 官功能障碍等一系列病理生理改变。迫使当时的外科医 生认为只有早期手术消除肠瘘才能挽救病人生命， 急于施 行肠瘘修补或切除吻合术。但是， 胃肠手术后吻合口瘘往 往是处于解剖难显露的部位， 如胰十二指肠切除术后的胰 肠或胆肠吻合口、 全胃切除术后食管空肠吻合口以及严重 外伤后的多处肠损伤等。此时， 腹腔感染严重、 炎性粘连 广泛、 解剖界限不清、 肠壁充血水肿脆弱， 手术成功的机会 极少。由于病人全身情况差， 超出生理限度的复杂手术， 甚至会造成更坏的结果。因此， 在严重腹腔感染时不施行 肠切除缝合 （no suture in pus） 成为外科医师的共识。自 20 世纪 70 年代， 我们对肠外瘘的治疗策略进行革新。从紧急 手术处理转变为加强监护、 控制感染、 营养支持和必要时 转流性肠造口， 以争取自愈， 将早期手术改为择期手术， 手 术作为肠瘘的最后治疗手段， 明显改善了肠瘘的治疗效 果。当时国际上尚未提出损伤控制性外科的理念， 但是， 这一治疗策略的改变遵循了损伤控制的精髓。 3.2 腹腔出血 腹腔出血是胃肠外科术后常见的并发症 之一， 也是损伤控制性外科最多应用的适应证。若腹腔出 血为血管破裂引起， 再次外科手术治疗是一种有效的选 择。当病人因手术时间长、 创伤大、 术中输液量过多、 稀释 性凝血功能障碍、 低体温、 酸中毒等多种因素作用导致严 重凝血功能障碍， 出现难以控制的出血， 此时很难施行准 确的外科控制出血， 可用大块纱垫填塞的方法暂时控制止 血。有时病人出血点隐匿， 解剖位置不清楚或弥漫性广泛 渗血， 无法进行确切性止血， 或者病人情况不稳定， 不允许 较长时间的寻找控制出血点时， 则可采用纱垫直接填塞压 迫止血。我们在原有纱布填塞的基础上加用了双套管冲 洗与负压吸引， 称之为 “三明治” 填塞法， 将渗出的血液、 液 体等引流到体外， 明显降低感染的发生率， 纱布填塞的时 间可延长至 5 d 以上。填塞止血除有直接压迫止血的优点 外， 还可在出血暂时控制后， 行选择性动脉造影， 以明确出 血点是否被控制， 必要时可行栓塞治疗。 3.3 腹腔间室综合征 （ACS） 部分胃肠外科手术病人可能 出现腹腔高压， 甚至 ACS。腹腔开放术是有效的治疗措施 之一， 特别是 ACS 合并有广泛、 多处的腹腔感染， 有时被迫 需要多次剖腹引流， 效果亦不佳。20 年前我们即开始应用 腹腔造口术 （laporostomy） 处理此类病人， 即将腹腔敞开， 视 整个腹腔为一个脓肿来处理， 可以减少再次剖腹的次数、 降低腹腔感染和腹壁切口裂开的发生率， 称之为 “控制性 开放处理” （controlled open management） 。当时尚无损伤控 制性外科的概念。今天， 随着腹腔开放技术、 设备和材料 的发展， 腹腔开放已成为腹部损伤控制性外科的重要技术 之一， 在许多胃肠外科危重病人， 特别是并发 ACS 的救治

功能， 特别是体温过低的病人 。机体凝血过程的各个环 节都受到不良影响， 37℃时进行的标准凝血功能测定， 不 能反映低体温病人的实际凝血状态。体温每下降 1℃， 病 人的血浆凝血酶原时间 （PT） 和活化部分凝血活酶时间 （APTT） 均显著延长。研究发现， 低体温时血浆中血栓素水 平降低， 对温度敏感的丝氨酸脂酶活性降低和血小板功能 障碍及内皮功能异常从而影响凝血功能。低体温对纤溶 过程亦有一定的影响。此外， 对于术中出血量大的病人， 大量输血、 输液后的稀释反应引起血小板及第 V、 Ⅶ和第Ⅷ 因子减少， 与低体温呈协同作用， 加剧凝血障碍。 2.3 代谢性酸中毒 胃肠外科病人因术前或手术中大量 出血、 腹腔高压以及严重感染等， 均可导致全身组织发生 严重且持续的低灌注和继发性 “氧债” 。细胞代谢从有氧 状态向无氧状态过渡， 产生大量酸性代谢产物， 导致代谢 性酸中毒。目前， 常用乳酸水平或其清除率作为判断危重 病人预后的指标。研究证明， 对于外科危重病人血乳酸清 除率可作为氧输送、 病死率及并发症发生率的预测指标。 3 损伤控制性理念在胃肠外科术后并发症治疗中的应用 近年来， 我们将损伤控制性外科理念应用于胃肠外科 危重病人的救治上积累了一些经验。如腹腔开放疗法治 疗严重腹腔感染合并多器官功能障碍； 粪便转流性肠造口 治疗重症胰腺炎病人合并的结肠瘘； 用纱布填塞治疗腹腔 大出血病人； 临时性肠造口治疗肠梗阻合并多器官功能障 碍或严重营养不良的病人等， 均取得了较好的疗效 。此
［6］

外， 对于一些复杂、 全身状况较差的胃肠外科择期手术病 人， 我们应用损伤控制性外科理念实施治疗也取得了很好 的效果。如对于放射性肠炎合并严重营养不良的病人， 先 行肠造口恢复或部分恢复肠内营养， 待全身状况改善后行 确定性手术； 对合并有腹腔感染的克罗恩病病人， 通过 B 超

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中发挥重要作用［8］。 3.4 广泛肠缺血 这些年来， 我们收治了不少由各地转来 的短肠综合征病人， 发现沿用传统肠切除吻合术来施行广 泛肠切除术， 是导致某些短肠综合征的重要原因之一。为 避免术后发生吻合口瘘这一严重并发症。传统肠切除术 特别强调吻合口应有良好的血供， “将坏死的肠管切除， 即 可疑坏死或血供障碍的肠管也切除。吻合口建立于生机 确实、 血供良好的肠壁上” 。由于正常成人小肠有很大的 功能储备， 因而病人能够耐受部分小肠切除而不发生临床 症状。但在肠系膜血管阻塞、 肠扭转、 腹内疝、 损伤等病况 下， 广泛缺血的肠管有时在手术中很难确定活力， 特别是 合并有休克的状况下。根据损伤控制性外科的理念， 我们 所提倡的手术原则应该是 “将坏死的肠管切除， 将可疑血 供障碍的肠管保存， 两侧切端外置造口” 。术后积极治疗， 密切观察造口肠管。若继续显示坏死， 可再剖腹切除。若 造口肠管逐渐恢复正常活力， 可选择适宜的时机进行二期 手术以恢复肠道连续性［9］。 20 年前， 笔者曾会诊 1 例重症出血坏死性小肠炎并发 休克的病人， 急诊手术中见腹腔内有大量血性液体， 全小 肠系膜血管搏动消失呈坏死改变。若遵循传统手术理念， 必须切除全部小肠， 且仍难避免术后发生吻合口瘘。但仔 细辨认， 近端 1 m 小肠呈暗灰色改变， 与远侧呈黑色外观的 坏死小肠有色泽上的区别， 且肠壁仍有一定的弹性。因 此， 笔者切除该病人的坏死小肠， 保留近端 1 m 空肠和末端 10 cm 回肠， 两端外置造口， 术后给予积极的治疗。历经 15 d 后， 造口肠管才逐渐恢复正常血循环； 个月后， 6 行二期

肠吻合恢复肠道连续性。由于病人残存小肠 1 m 余并有完 整的结肠， 术后恢复了正常的生活质量。当时只是考虑如 何保持病人术后生活质量， 现在认识到， 这正是损伤控制 性外科理念在胃肠外科的临床应用。 参 考 文 献
［1］ Rotondo MF, Schwab CW, McGonigal MD, et al. Damage control': an approach for improved survival in exsanguinating penetrating abdominal injury J］ J Trauma,1993,35(3):375-382. ［ . ［2］ Jansen JO, Loudon MA. Damage control surgery in a non-trauma setting J］ Br J Surg, 2007,94(7):789-790. ［ . ［3］ Finlay IG, Edwards TJ, Lambert AW. Damage control laparotomy ［J］ Br J Surg,2004,91(1):83-85. . ［4］ Freeman AJ, Graham JC. Damage control surgery and angiography in cases of acute mesenteric ischaemia［J］ ANZ J Surg, . 2005,75(5):308-314. ［5］ 李宁.损伤控制性外科中凝血功能障碍的治疗 . 中国实用 ［J］ 外科杂志,2012,32(1):2-4. ［6］ 黎介寿.腹部损伤控制性手术 . 中国实用外科杂志,2006, ［J］ 26 (8): 561-562. ［7］ 黎介寿.克罗恩病外科治疗的特点 . 中国实用外科杂志, ［J］ 2007,27 (3): 181-182. ［8］ 黄骞,赵允召,任建安,等.负压网片筋膜牵引技术在腹腔开放 术后晚期筋膜关闭中的应用研究 . 中国实用外科杂志, ［J］ 2013,33 (1): 66-69. ［9］ 朱维铭,李宁,吴性江,等.急性肠系膜血管闭塞时肠道的处理 ［J］ 中国实用外科杂志,2006,26 (10):780-782. . （2013-01-29 收稿）

《中国实用外科杂志》 2013 年第 5 期重点内容介绍 胆胰肠结合部医源性损伤的诊断及治疗
胆胰肠结合部医源性损伤的不可忽视性及防治策略 （姜洪池， 潘华洋） 胆管损伤修复手术要点 （董家鸿， 曾建平） 胆胰肠结合部医源性损伤的术中发现与处理 （彭承宏） 胆胰肠结合部医源性损伤延迟诊断的治疗 （陈炜， 吴志勇） 损伤控制理念在胆总管下段医源性损伤治疗中的应用 （王坚， 王昊陆） 胆总管下段的解剖生理特点与损伤分型的关系 （汤朝晖， 黑振宇， 翁明哲， 等） 十二指肠乳头旁憩室诊治要点 （梁廷波， 王亮， 白雪莉） 胆总管下段医源性损伤的原因及防治 （窦科峰， 金成） Oddi 括约肌切开成形术中胆胰肠结合部医源性损伤的预防与处理 （梁力建， 陈伟） 术中未发现的胆胰肠结合部医源性损伤的术后判断及处理 （别平， 丁钧， 张宏宇）



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